医案记录

姓名:李**

性别:女  

年龄:58岁

入院时间:2021-07-29

民族:汉族

婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人

节气:大暑

    主诉：腰痛反复发作2年余，加重伴右下肢放射痛、行走困难1周。

    现病史：患者2019年5月24日因劳累后出现腰部酸胀疼痛，当时未予重视，后腰痛逐渐加重，并出现活动受限，自行口服止痛药及外用膏药等治疗（具体患者自述不详），腰部疼痛略缓解，后每遇阴雨天及长时间久坐及久立劳累后腰痛加重，曾多次于我科门诊进行针灸、推拿等治疗，症状缓解，2021年1月26日于济南市中心医院进行腰椎CT平扫示：腰椎退行性变，L3/4、L4/5椎间盘突出。1周前患者受凉后腰部疼痛加重，腰部活动受限并右下肢放射痛、行走困难。今日为行进一步治疗来我院收住院治疗。本次发病以来，神志清、精神差，痛苦面容，无头痛、头晕，无发热、咳嗽，纳可眠差，二便正常。

    既往史：既往“混合型颈椎病”病史5年，反复发作颈项部疼痛及右上肢麻木；否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史及密切接触史；否认外伤及手术史，否认输血史。否认药食物过敏史。预防接种史随当地。

    个人史、月经婚育史、家族史：生于本地，久居济南，否认发病前14天内境外、国内中高风险区及周边地区，或有其他病例报告社区的旅居史，否认与上述地区的发热或呼吸道症状患者的接触史；否认发病前14天内新冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）接触史；否认14天内进口冷冻食品接触史，否认14天内冷链物品搬运史；入院前新冠病毒核酸检查（-）。无烟酒史。适龄婚孕，孕有1女，配偶及1女均体健。否认家族遗传性及传染病史。

     中医望、闻、切诊：中年女性，神志清晰，精神可，体型中等，近身无特殊体味；舌质暗有瘀点苔薄白，脉涩。

体格检查

    T36.4° P74次/分 R17次/分 Bp130/78mmHg

    中年女性，神志清，精神差，痛苦面容，搀扶步入病房，言语流利清晰，强迫体位，查体合作。发育正常，营养良好。全身皮肤、黏膜无黄染、出血、皮疹等，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射无异常。耳鼻无脓性分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸平稳，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。周围血管征（-）。腹平软，未见肠型及蠕动波，未及包块，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。肝上界位于右锁骨中线第六肋间，肝静脉反流征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常存在。

    专科查体：中年女性，神志清，精神差，痛苦面容，家人搀扶步入病房，腰椎生理弯曲存在，L4、L5棘突旁及棘旁下压痛明显，右下肢放射性疼痛；腰部肌肉紧张，腰椎关节活动度受限：躯干屈曲0-30°，伸展不能，右侧旋转0-5°，左侧旋转0-10°，左右侧屈0-10°后因疼痛活动受限，余肢体主动关节活动度未见明显异常。双下肢未见肌肉萎缩，四肢肌张力未见明显异常，右下肢肌力正常，右下肢肌力略下降，右侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌肌力5-级，趾长伸肌肌力4级，余肢体肌力未见明显异常；右直腿抬高试验30°（+），左直腿抬高试验（-），双侧"4"字试验（-），双侧膝腱反射、跟腱反射等（++）。疼痛视觉模拟指数VAS评分90分，ADL评分95分（轻度功能缺陷）。

辅助检查

新型冠状病毒核酸检测阴性2021.07.27 我院

腰椎CT 腰椎退行性变，L3/4、L4/5椎间盘突出 2021.1.26  济南市中心医院

【初步诊断】

中医诊断：腰痛病

瘀血阻络证

西医诊断：腰椎间盘突出

混合型颈椎病

鉴别诊断：

    1.中医鉴别诊断：本病当与痿症相鉴别，痿症有筋肉萎缩，无疼痛，二者不难鉴别。

    2.西医鉴别诊断:本病当与马尾肿瘤相鉴别，后者也可出现腰部剧痛及活动障碍，但马尾肿瘤表现多为腰部呈持续性剧痛，夜间尤甚，甚至非用强止痛剂而不能使患者入眠，多呈进行性加剧，虽经各种治疗仍无法缓解，脊髓造影提示碘柱完全中断呈倒杯状，及脊液中蛋白含量增高，潘氏试验阳性，结合病史及辅助检查，二者不难鉴别。

    主要障碍点：腰部疼痛及右下肢放射痛，腰椎活动受限并行走困难。

    康复目标：

    近期康复目标：缓解疼痛，扩大腰椎关节活动度；

    阶段康复目标：进一步缓解疼痛，恢复腰椎关节正常活动度，增强腰背肌肌力及肌耐力，预防腰痛发作；

    远期康复目标：回归家庭，回归社会。      

    诊疗计划：根据我科优势病种“腰痛病”优化后中医康复诊疗方案予以综合治疗：

   1.入院后完善各项化验检查，完善康复评估，以指导治疗；

   2.根据病情予以脱水消除神经根水肿、活血化瘀等药物治疗；

   3.给予传统康复治疗：普通针刺、电针、隔物灸法、手指点穴治疗、放血疗法、中药封包治疗等综合康复治疗，缓解疼痛，扩大躯干关节活动度，增加腰部核心肌群肌力及肌耐力，提高步行能力。

   4.给予现代康复治疗：运动疗法、微波针治疗等缓解疼痛，扩大躯干关节活动度，增强腰背肌核心肌群肌力及肌耐力；

   5.根据中医辨证治疗，腰痛病证属瘀血阻络，治宜给予中药汤剂桃红四物汤加减以活血化瘀通络：

      桃仁12g  红 花10g  熟 地12g 白 芍12g

      当归10g  牛 膝10g  丹 参9g  甘 草6g

           7剂 水煎400ml 分早晚两次温服

诊疗经过：根据我科优势病种“腰痛病”优化后中医康复诊疗方案予以综合治疗：根据病情予以综合康复治疗，临床治疗给予甘露醇125mg ivdrip qd、地塞米松注射液5mg ivdrip qd脱水消除神经根水肿；给予传统康复治疗：普通针刺、电针、手指点穴治疗、中药封包治疗、拔罐疗法等综合康复治疗疏通经络；给予现代康复治疗：微波针、运动治疗等缓解疼痛，扩大躯干关节活动度，增强腰背肌核心肌群肌力及肌耐力。