医案记录

患者姓名：孔**    

性别： 男      

出生日期：1965.8

就诊日期：2019.1.20  初诊、复诊    

发病节气：大寒

主诉：腰痛伴左下肢疼痛麻木反复发作18年，加重一周。

现病史：患者1995年工作时不慎扭伤腰部，当时疼痛剧烈，强迫体位，腰部活动受限，在重汽职工医院诊断为腰椎间盘突出症，经药物、理疗（具体不详）等治疗好转。后因劳累、受凉、弯腰等原因腰部疼痛多次发作。3天前患者因受凉腰部疼痛再次发作，伴左下肢放射痛，未行特殊治疗，今日为求进一步康复治疗收入我科。

既往史：既往体健，否认"高血压病、冠心病、糖尿病"病史及其他病史。否认"肝炎、结核"等传染性疾病史。否认手术史，否认有输血史。否认药物食物过敏史。预防接种史随当地按时进行。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：T36.6℃  P72次/分   R18次/分   Bp127/85mmHg

中年男性，一般情况可，发育正常，营养良好，步入病房，疼痛步态，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染。头颅大小正常、无畸形，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射正常存在。口唇略苍白，无紫绀，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，触觉语颤正常存在。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心率72次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，触软，无压痛、反跳痛，未触及异常肿块。肛门、直肠及外生殖器检查未见异常。

专科查体：腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限。腰椎前屈40度，后伸受限，左右侧转30度，L4、5棘突间、棘旁压痛（＋）。双侧坐骨神经走行区压疼（-）。左侧4字试验（+）、股骨粗隆扣痛（-）。左下肢直腿抬高试验（＋），加强试验（＋）。双下肢肌力、肌张力正常，双下肢深感觉无明显异常。左下肢浅感觉减退，左侧足拇指背屈力减弱。双侧Barbinski征（-）。

中医四诊：体态偏胖，面色黯，疼痛步态，舌质紫暗,脉涩。

辅助检查：2019.01.19本院腰部CT ：1.L4/5、L5/S1椎间盘突出并侧隐窝狭窄

2.腰椎骨质增生            

中医诊断：腰痛病

证候诊断：气滞血淤

西医诊断：腰椎间盘突出症

治    法：活血化淤，通络止痛

处    方：立安散(《伤科汇纂》)加减

     当归10 g    元胡10 g    肉桂10g    茴香10 g

        杜仲10 g    乳香10 g   没药10 g   丹参10 g

        桃仁10 g    苏 木10 g   三七6 g (研细冲服)、

       川芎8g      木香5 g                    

7剂 水煎400ml 分早晚两次温服 日1剂

复诊：药后稳妥，自觉腰部疼痛减轻，较前有力，上方加减继服14剂，患者腰部疼痛明显缓解，可于平地独立行走500米左右，无明显疲劳感。

按语：

腰脊损伤,淤血阻滞,气血失畅,故腰部剧痛,痛有定处。舌质紫暗,脉涩均为淤血之症。方中当归肉桂通行气血止痛;木香、茴香行气止痛;当归、桃仁、苏木、丹参、三七、川芎活血化淤,通络止痛药合用有活血化淤,行气通络止痛之功。