医案记录

患者姓名：李**  

性别：男      

出生日期：1952.9

就诊日期：2019.2.18  

发病节气：雨水

主诉：腰部疼痛反复发作27年，加重2天。

现病史：患者于27年前无明显诱因出现当时腰痛，逐渐加重。后因劳累、受凉、弯腰等原因腰部疼痛多次发作，于多家医院行药物、理疗、针灸、推拿等治疗。2天前患者因弯腰捡拾物品腰部疼痛再次发作，伴双下肢放射痛，未行特殊治疗，今日为求进一步康复治疗收入我科。

患者自发病以来，无潮热、盗汗，无心慌、胸闷，饮食正常，二便正常，睡眠可。

既往史：否认"糖尿病"病史，否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤史、手术史及输血史。否认药物食物过敏史。预防接种史随当地。

过敏史：否认有药物及食物过敏史

体格检查：T36.4℃   P84次/分   R17次/分   Bp152/85mmHg

   老年男性，一般情况可，发育正常，营养一般，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常、无畸形，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射正常存在。鼻道通畅，鼻腔及外耳道未见异常分泌物。口唇略苍白，无紫绀，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，无挤压痛，触觉语颤正常存在。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心率84次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

   专科查体：腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限。腰椎前屈40度，后伸受限，左右侧转30度，L4、5棘突间、棘旁压痛（＋）。双侧坐骨神经走行区压疼（-）。左侧4字试验（+）、股骨粗隆扣痛（-）。左下肢直腿抬高试验（＋），加强试验（＋）。

中医望、闻、切诊：面色晄白，语声无力，腰腿疼痛,酸重无力,舌红少,脉弦细数。

辅助检查：2019.02.18本院腰部CT：1.腰椎退行性变，T12/L1、L4/5、L5/S1椎间盘突出，2.腰1椎体楔形变 。          

中医诊断：腰痛病

证候诊断：肝肾亏虚

西医诊断：腰椎间盘突出症

治    法：滋补肝肾,舒筋通络,强筋壮骨

处    方：补肾养血化淤汤加减。

    熟地30 g   鸡血藤30 g  白芍15 g  牛膝15 g

      黄芪15 g   肉苁蓉20g    盐杜仲 15g  当归12 g

      淫羊藿9 g  红花9 g    金毛狗脊9 g  木香3 g

               7剂 水煎400ml 分早晚两次温服 日1剂

 复诊：效佳，继续服药。

按语：

肝肾亏虚证候特点:腰腿疼痛,酸重无力,缠绵数年,时轻时重。偏于肾阳虚者,伴畏寒,面色浮白,尿后余沥,甚则失禁,气喘。偏于肾阴虚者,多伴头昏目眩,耳鸣耳,面部潮,口干咽 燥,五心烦热,失眠多梦,舌红少,脉弦细数。治法:滋补肝肾,舒筋通络,强筋壮骨。处方:补肾养血化淤汤加减。偏于肾阳虚者,加熟附子、肉桂;偏于肾阴虚者,加龟板30 g (先煎20min)、知母、黄柏15 g，腰为肾之府,肾主骨髓,充养腰部。若肾精亏虚,腰脊失养,则见腰腿疼痛,酸重无力,缠绵日久,时重时轻。肾阳不振阳失温煦,故见畏寒肢冷,面色浮白等,肾阴不足,虚火上炎,故见面色潮红，口干咽燥,五心烦热等。方中熟地填精血,生骨髓,益肝肾;盐杜仲、牛膝、淫羊藿、金毛狗脊强筋骨,补肝肾;鸡血藤、当归、白芍、红花活血逐淤止痛;黄芪扶正益气补气;肉苁蓉补肾壮 阳,填精补髓;木香行气止痛。诸药合用共具有补肾健骨,扶正祛邪,养肝肾,活血化淤,疏通经络之功效。肾阳虚者合制附子、肉桂以达温阳散寒、补肾填精之功。肾阴虚者合龟板、黄柏、知母共具滋水制火清热,滋阴填精之力,则气血交流,阴阳相济,神清步健。