医案记录

患者姓名：魏**        

性别： 女      

出生日期：1965.9

就诊日期：2019.4.17          

发病节气： 谷雨

主诉：左侧肢体活动不利5月余。

现病史：患者于2014年11月4日早晨起床后出现左侧肢体活动不灵伴恶心，无呕吐、无意识丧失，无大小便失禁，无心慌、胸闷，急送九零医院就诊，行颅脑核磁（00300930）示：脑梗塞。给予脱水降颅压，营养神经，改善循环等治疗（具体不详）。病情逐渐稳定。曾在我康复中心行系统康复训练，功能有一定改善。目前仍遗留有左侧肢体活动不利，今日为行进一步综合治疗，收入我科。

既往史：既往否认"高血压病"、"糖尿病"、"冠心病"病史；否认"肝炎、结核"病史；否认外伤、输血史；预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：T36.5℃  P76次/分   R18次/分  Bp136/92mmHg

   中年女性，神志清，精神可，轮椅推入病房，发育正常，营养可，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血、皮疹等，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正。耳鼻无脓性分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿。眼裂对称，无凝视，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射无异常。左侧鼻唇沟略浅。伸舌尚居中。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺肿大，质韧，无血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。腹平软，未见肠型及蠕动波，未及包块，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。肝上界位于右锁骨中线第六肋间，肝静脉反流征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常存在。肛门、外生殖器未见异常。舌红苔白腻，脉弦滑。

    专科查体：听理解正常，记忆力、计算力、定向力正常。言语清晰流利，左侧鼻唇沟略浅。伸舌尚居中。双侧肢体深浅感觉无明显异常。左上肢肱二头肌肌力Ⅲ级，肱三头肌肌力Ⅱ级，其余各关节被动关节活动度正常；下肢肌张力未见明显异常，髂腰肌、股四头肌肌力Ⅲ-级，胫前肌肌力Ⅰ级，左侧各ROM均在正常范围。右侧肢体肌力、肌张力未见异常。左侧肱二头肌、肱三头肌、桡反射（++），跟腱反射（++），Hoffmann征(+) 、巴彬斯基征（+）、Chaddock征（-）、Oppenheim征（-）、Gordon征（-）、髌阵挛（-）、踝阵挛（-）；右侧肱二头肌、肱三头肌、桡反射（+），跟腱反射（+）、Hoffmann征(-)、 巴彬斯基征（-）、Chaddock征（-）、Oppenheim征（-）、Gordon征（-）、髌阵挛（-）、踝阵挛（-）。

中医望、闻、切诊： 肢体萎软不用、舌骞不语、饮食不能，舌紫暗苔少，脉弦涩。

辅助检查：2018.11.5九零医院颅脑MRI（00300930）：脑梗塞。                

中医诊断：中风-中经络

证候诊断：痰瘀阻络

西医诊断：脑梗塞

治    法：活血祛瘀，化痰通络

处    方：

    半夏10g    厚朴10g      防风5g     生白术10g

    乌梅10g    麦冬10g      红花10g    五味子10g

    桃仁12g    赤芍12g      陈皮10g    茯苓10g

    竹茹10g    枳实10g      生甘草3g

                    7剂 水煎400ml 分早晚两次温服 日1剂

复诊：病情好转出院。

按语：

此患者发病为脑梗塞，既往无糖尿病、高血压、冠心病病史，病情较重且复杂。根据辩证分析患者痰瘀阻络，予温胆汤加减内服活血祛瘀，化痰通络。同时健运脾胃之气，兼以行气化痰。全面考虑后处方遣药，故患者病虽险重，终归于稳妥。