山东省五级中医药师承教育工作医案记录08
2021-10-09 13:44宣传统战科
患者姓名:张** 性别: 男 出生日期:1965.7
就诊日期:2019.9.14 初诊 发病节气:白露后7天
主诉:右侧肢体活动不能伴言语不清、吞咽困难15天。
现病史:患者15天欠午餐后感头晕、右侧肢体麻木不适急送往齐河县人民医院,入院后出现口角歪斜,右侧肢体活动不利,伴言语不清,无头晕头痛,无意识丧失。当天转入齐鲁医院,行颅脑MRI、MRA示:脑桥梗塞脑动脉硬化并多动脉狭窄。遂收住院给予抗血小板聚集、调脂、降糖、改善循环及营养神经、控制血压等治疗(具体药物不详),住院13天后,病情稳定出院。现遗留右侧肢体活动不能并言语不清,右侧肢体麻木感。
既往史:既往有"高血压、冠心病、糖尿病"病史10年余,血压最高时达200/100mmHg,平素口服珍菊降压片降压治疗,血压控制不详,冠心病未规律服药治疗,刻下无自觉症状,现皮下注射诺和锐控制血糖,具体控制不详;既往"脑梗塞"病史10余年,未遗留后遗症,未继续口服药物治疗;既往否认"结核、肝炎"等急慢性传染病史。否认输血史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
个人史:生于原藉,久居本地,否认疫水疫区接触史,无烟酒史。已婚,有2女1子,子女均体健。
体格检查:T 36.4℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 140/82mmHg
中年女性,神志清,精神可,听理解正常,记忆力、计算力正常,言语不清。右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏。右上肢肌力0级,肌张力降低,各关节未见主动运动,被动关节活动度正常;右下肢肌力0级,肌张力降低,各关节未见主动运动,被动关节活动度正常。左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧深浅感觉正常。左侧生理反射存在,病理反射未引出;右侧肱二头肌(++)、肱三头肌腱反射(-)、桡反射(-),膝腱反射、跟腱反射(-),右侧巴氏征(+)、查多克征(+)、奥本海姆氏征(+)。
中医四诊: 精神萎靡,悲伤欲哭,嗜睡,肢体萎软不用、舌骞不语、饮食不能,喉中有痰,不能咳出,小便失禁,大便干结,五日未解。舌暗红苔白厚腻,脉弦滑。
中医诊断:中风-中经络
证候诊断:痰瘀阻络
西医诊断:1.脑梗塞
2.高血压Ⅲ级
3.冠心病
4.2型糖尿病
治 法:活血熄风,化痰通络
处 方:活血熄风汤加减
黄芪30g 丹参20g 川芎12g 桃仁9g
地龙10g 枸杞子12g 茯苓12g 泽泻10g
山萸肉10g 葛根12g 木瓜12g 石菖蒲10g
桂枝9g 山楂12g 白芍15g 当归12g
7剂 水煎400ml 分早晚两次温服日1剂
复诊:药后稳妥,喉中痰鸣减轻,言语较前清晰,患者血糖控制欠佳,老师反复向患者及家属进行宣教,强调糖尿病患者饮食控制的重要性,并于处方中配伍葛根。
心得体会:
中风是复发率较高的一种疾病,约占总发病人数的30%左右。可一次复发,也可多次复发。一般而言,复发比初发的病情严重,且随着复发次数增多,其死亡率和致残率也明显增加。因此,曾经罹患中风的病人,如何预防中风病的再次发生,并最大限度地恢复各种功能活动,提高参与家庭生活和社会活动的能力,是中风患者养生和预防的重点内容。
指导老师评语:
55岁中风再发,且伴有高血压、糖尿病、冠心病等,而这些并发症又均为中风再发的基础性疾病。因此,除活血熄风外,当重视其基础并的治疗。