山东省五级中医药师承教育工作医案记录10
2021-10-09 13:45宣传统战科
患者姓名:孙** 性别:男 出生日期:1946.6.23
就诊日期:2019.10.19 初诊 发病节气:立夏前2天
主诉:右侧肢体活动不利3月余,加重一天。
现病史:2018年3月21日下午14时午睡起床时出现右侧肢体无力,无头痛、头晕,无意识丧失,无恶心呕吐,无二便失禁,被家属送至青岛大学附属医院,急诊颅脑CT平扫示双侧基底节区腔隙灶,老年性脑改变。头颈部CTA示颈部动脉粥样硬化表现,脑动脉粥样硬化并管腔多发狭窄,前交通动脉局限性突起,血管壶腹可能大。收入青岛大学附属医院神经内科治疗,入院给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂、及改善脑循环、改善脑代谢(具体用药不详)等治疗,病情平稳后出院。现仍遗留右侧肢体活动不利。
既往史:既往“高血压病”病史7余年,血压最高时达160/90mmHg,曾应用“卡托普利片”口服治疗,因不耐受干咳而停用,现服用科素亚100mgpo qd降压治疗,血压控制不达标;
过敏史:无
体格检查:T36.5℃ P71次/分 R17次/分 BP139/91mmHg
3级坐位平衡建立,3级站位平衡建立。ADL评分:70分。Fugl-Meyer运动功能评分:41分。
中医四诊:神志清,精神可,面色不华,营养中等,纳眠可,二便调,舌红苔薄,脉弦细。
中医诊断:中风病
证候诊断:瘀血阻络,兼气虚
西医诊断:脑出血
治 法:活血熄风,通腑泄热
处 方:活血熄风汤加减
丹 参 30 包 当 归 20 包 川芎 15包 炒白芍30 包
黄 芪 6 0包 制黄精 15 包 天麻 15 包 茯 苓 30包
生白术 20 包 益母草 20 包 泽兰 30 包 桂 枝 12 包
川牛膝 20 包
共7剂 日一剂 水冲服 每剂分2份,早晚各一份
复 诊:服药后大便通畅,每日1次。
心得体会:
本例患者重用黄芪大补元气,配以活血通络之品,使元气大振,鼓动血行,活血而不伤血,瘀去络通,筋肉得养,痿废可愈。由于气虚而不能帅血、血液滞塞、阳气不足、血涩凝滞,单纯使用活血化瘀之法不足以推动血运,故“以通脉为本,欲通必充为要”。
指导老师评语:
《灵枢•营卫生会》说:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩”;《医门补要》亦强调:“人至老年,未有气血不亏者”。人到老年以后,气血渐虚,脏腑日衰,加之中风发病后“久卧伤气”,故在中风恢复期常见瘀血兼见气虚者,故确立治疗原则时要在活血熄风的同时兼顾补益气血。