山东中医药大学第二附属医院

省直医保门诊大病申办制度及流程

一、申办制度

（一）必须符合省直医保门诊大病的病种范围

1.恶性肿瘤的放化疗相关治疗；2.尿毒症患者透析治疗；3.器官移植后抗排异治疗；4.精神病；5.黄斑病变（老年黄斑病变）；6.多化性硬化症。

（二）提交的材料要齐全

1.恶性肿瘤放化疗及相关治疗：需提供病案首页、出院记录和病理检查报告单。无病理报告的需提供明确的临床诊断，明确支持诊断的实验室检查及其他相关检查检验报告和主治医师出具的治疗方案。对高度怀疑恶性肿瘤并按恶性肿瘤放化疗治疗（三级或专科医疗机构出具相关治疗方案）的患者，参照门诊大病的管理规定执行。

2.尿毒症患者透析治疗：需提供病案首页、诊断证明、透析记录、近期符合透析条件的肾功能检查化验报告等。

3.器官移植后抗排异治疗：需提供病案首页、诊断证明及手术记录。

4.精神病：需提供精神病专科医院（省、市精神卫生中心）出具的诊断证明、病案首页及治疗记录等。对由器质性病变（如脑萎缩、脑外伤、癫痫等）导致的精神病（精神障碍）纳入门诊大病管理，此类患者治疗精神障碍及相关诊疗项目按门诊大病规定支付，其他治疗费用按普通门诊支付。

5.黄斑病变：50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性等眼底病变的患者，需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师诊断，病眼基线矫正视力0.05-0.5，使用雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普、地塞米松（玻璃体内植入剂）眼内注射治疗黄斑病变（限老年黄斑变性）和黄斑水肿时，申请参照门诊大病规定支付，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据，未事前申请的医保不予支付；第一个年度最多支付5支，每眼累计最多支付9支，雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普药品支数合并计算。地塞米松（玻璃体内植入剂）每个年度最多支付2支，每眼累计最多支付5支。

6.多发性硬化症：常规治疗无效，特立氟胺治疗的多发性硬化患者。

（三）其他要求

1.要严格掌握认定标准，不得出具虚假认定证明。对于医院审核不符合门慢认定标准的，不得通过医保系统上传至省医保中心，并向申请人做好解释工作。

2.《省直医疗保险门诊慢特病资格备案确认表》填制要规范。确认表备案日期、患者签字、医生签字、医院医保办意见、日期等不得空项。

3.上传系统录入的身份证号码、姓名、病种、定点医疗机构要与申请确认表和病历资料一致。

4.本院住院的参保病人，医院医保办也可直接调取其电子病历，住院病历首页可以不盖章上传。

二、申办流程

（一）说明

符合省直医保六种门诊大病要求的省直参保人，可于工作日提出备案申请，经治医生填写《省直医疗保险门诊大病资格备案确认表》，原则上由确诊定点医疗机构上传相关资料代办申请。

我院代办申请地点：新病房楼一楼西侧医保审核办公室，联系电话：58261143。

（二）具体流程

1.医生填写《省直医疗保险门诊慢特病资格备案确认表》，患者签字，医生签字。

2.参保人持确认表和相关病历资料到院医保办审核后，符合诊断要求的，由院医保办将确认表等各项资料上传至省直医保中心。

3.省直医保中心审核通过后向患者发送短信通知。