山东中医药大学第二附属医院

医保“双通道”药品开具管理制度及流程

一、管理制度

（一）明确“双通道”概念

“双通道”就是指两种买药途径——定点医院和定点药店。

医保经办机构通过“双通道”，保障患者能够买到已纳入医保的谈判药，与此同时，保障患者医院没有的“双通道”药品，可以在定点药店购买时能享受到相应的医保报销待遇，且与门规、门统或住院报销政策一致。

（二）“双通道”药品范围

目前包括425种协议期内谈判药（2024版国家医保药品目录）。

（三）“双通道”药品实行“三定”管理

“三定”指指定定点医疗机构、指定责任医师（负责根据药品适应症、限定支付范围和用法用量对患者进行诊断、评估、开具处方）、指定定点特药零售药店。

（四）每位“双通道”责任医师必须是副高级以上职称，且必须先由医院医保办代为向市医保中心申请备案批复后，并在医保国谈药用药精准管控系统设置药品权限，方可开具。

（五）每位医师的国家医保医师代码是唯一的，已在国家医保信息系统备案，医师的医保服务行为直接上传国家医保信息系统，与医保支付考核关联。

（六）其他要求

异地医保病人，指定责任医师根据其身份，填写相应的“双通道”药品使用申请及评估表，开具“双通道”药品外配处方（纸质），到新病房楼一楼西侧医保审核办公室审核盖章并在医保系统备案后，参保人持申请及评估表、外配处方到指定定点药店按医保身份待遇结算并拿药。

说明：1.425种“双通道”药品，根据参保人身份填写《省直基本医保高值药品申请备案表》（异地参保人）。省内异地住院参保人，备案后需要去药店自费结算拿药，再回当地医保中心报销（门诊可以直接联网报销）。省外异地参保人，需要首先咨询当地医保中心政策是否报销，如当地可以报销，流程同省内异地参保人。

2.盐酸多柔比星脂质体注射液 、盐酸沙丙碟呤片，请根据参保人身份使用《山东省大病保险特药使用及评估表》（异地参保人）。

3.有限定条件的，需要提供相应的依据材料。

（七）考核要求

责任医师应熟悉并掌握医疗保险政策、“双通道”药品管理规定及使用标准，坚持因病施治原则，严格把握药品适应症、限制用药范围，严格审核患者近期用药治疗情况，避免过度医疗，拒绝点名要药，禁止开具非本科别用药处方。医保办将定期进行考核，出现违规将按《山东中医药大学第二附属医院医疗保障和工伤保险基金使用监督管理办法》进行处罚。

二、开具流程

1.责任医师在浏览器输入网址：http://10.153.50.225:9002/mi-web-docpc/login，登录医保国谈药用药精准管控系统，点击特药待遇管理，为参保人进行特药申请（医师不再填写纸质申请备案表、开具纸质处方）。（账号：医师国家医保代码，初始密码：Jn123456%）。

2.参保人持电子医保凭证可以由责任医师线上开具处方后，门诊/住院药房药师线上审核，一站式完成“双通道”药品申请、开具，直接到特药药店结算报销、取药，无需到院医保办审核。

说明：首次就诊，需要参保人持病历相关材料到医院医保办审核备案（新病房楼一楼西侧医保办审核办公室）。备案有限期为一年，一年有效期过后，需要重新提交申请备案。