近日，我院骨伤科副主任杨振国从德国医院顺利回国，结束了为期三个月访学行程。他将访学经历认真总结，撰写了此篇访学报告，与各位同事共勉。

德国Diakoniekrankenhaus Rotenburg 医院访学报告

    我有幸于3月份参加了德中交流基金会及山东省卫生厅组织的中德交流项目，至德国的Diakoniekrankenhaus Rotenburg 医院骨科进行为期三个月的学习，深切感受到不同文化背景下，医疗体制、医疗环境的区别，以及手术方法和治疗理念的不同。三个月短暂的时光里，忙碌又充实的访学经历令我感触良多，收获颇丰。     德国医院分公立医院、私立医院和教会或慈善机构创办的医院，Diakoniekrankenhaus Rotenburg 医院是哥廷根大学的教学医院，也是德国北部最大的教会医院和德国北部医疗装备最好的医院之一，是该区域的创伤急救中心。位于维默河畔罗滕堡，是德国北部下萨克森州罗腾堡县的首府，坐落在汉堡和不来梅之间，依伴在美丽维默河畔，交通便利，每天有多趟火车经过此地。该院始建于1861年，至今己有150余年历史。历经数代人的不懈努力，现今己发展成为一所现代化综合医院。
    自2013年8月医院改名为Agaplesion Diakoniekrankenhaus Rotenhurg,医院没有院墙和围栏，开放式，有专门的急救通道，还设有停机坪，用于运送急救患者的直升机升降和停放。

    目前该院有800多张病床，每年门诊病人约10万人，住院病人3万人，每年完成各种手术15000余台，医院共设21个部门，14间手术室，2000多名员工，其中250名医生，1700多名护士及护工。可以进行包括骨科、血管外科、普外科、两腺外科、泌尿外科、产科、口腔颌面外科等各类手术。其中骨科是该院的重点科室。骨科室拥有5个病区，每个病区有20张床位，共用一个ICU病区。每天大概10-15台骨科手术，包括创伤、关节置换、关节镜、脊柱以及足踝外科手术，他们还做心脏起搏器手术，脊柱手术包括椎体成型，骨折钉棒内固定，而腰椎间盘突出、颈推病等手术由神经外科医师完成。     在德国医院，教授只是教学职称，由大学聘用，是学术的权威。每个科室只有一个教授，同时教授也是行政职称，是科室主任，具有管理权和决策权，主管科室的一切事物，包括教学、科研和临床工作。每个教授手下有很多秘书，各自分管不同的区域，甚至可以做个比喻：每个科室都像是一个小的医院，一个一个的“小医院”组成了大医院。科室的科主任通常都是从另一家大学医院的首选医师调过来担当，一般不会从本院直接任命，以促进技术和人员的交流。教授带领自己的科室，有自己的团队医师。医生也按等级分4级，由高到低分别是Chefartz,  Oberartz,(Fach)Artz,Assistenzartz。Chefartz是医生的最高职称，级别相当于中国的主任医生，有权安排和实施每台手术，当然在教授的授权范围之内；Oberartz即主治医师，级别相当于中国的副主任医生，他们都有自己的办公室，挂有自己的名字，主要负责科室所有手术的安排和科内业务讨论和学习。Oberartz是可以单独进行手术的医师，其手下还会有几个不同级别的医师，职责分工明确；Assistenzartz就是助理医师，相当于中国的规培医师，培训期为2年，通过国家认证考试合格后方可成为正式的医生即(Fach)Artz，即我们通常称的“住院医师”。住院医师在上级医师的指导下负责询问病史，完善术前的检查、录制病史资料、和每一位患者的家庭医生交换信息。各位上级医生负责自己手术医嘱的下达和手术记录的录制，文字录入由一个麦克风录音记录完成，医师只需要签字。所有患者的病史资料，均存档在医院数据库里，医师可以在医院里的任何一台电脑里查看到患者的资料，非常智能、方便。
    骨科有严格的早晚交班制度，每天早晨7：30和下午4：30有两次的meeting time，科室内没有手术的医生都要到会议室参加，会议由科室主任主持，住院医师汇报病人病例，可直接调取病人资料到投影设备上进行观看，科内讨论，决定治疗方案和手术安排，在骨科的门口都写有科室和教授的名字，骨科的主任Prof. Dr schulte，是一位非常严谨的教授，我曾目睹这位和蔼的老人因为下级医师漏诊而在会议上大发雷霆；每天查房由数名医师和一名护士共同进行，每位医务人员都有一个ipad，上面有专门的操作系统，可调取病人的病史、影像学检查、化验结果、手术记录等资料，随时查看，下医嘱，有移动工作台，携带换药碗、纱布等，可在查房的同时进行换药。科室内住院病人很少打点滴，护士每天的工作主要是发放药片和三餐，病人没有陪护，护理工作由护工和护士共同完成。     手术室走廊的大门，包括病区大门都是感应式的，无需手动开门，减少了交差感染可能，门上都有醒目的禁止用手的标志，刷手服、拖鞋、口罩帽子都安规格摆放在更衣室柜子上，医生穿戴刷手服和拖鞋，戴口罩帽子，手消毒后方可进入手术室，不可直接返回更衣室，中间出手术室后需再次更换刷手服，手消毒后方可再次进入手术室，手术前刷手与我们肥皂水刷手不同，他们采用消毒液直接涂抹的方式，骨科手术涂抹时间五分钟，手术室内布局合理，手术预麻间、手术间、器械准备间平行排列，方便麻醉准备与手术器械准备，每个骨科手术间都备有麻醉机、C臂机、关节镜、驱血带、真空负压吸引装置、保温床垫、各种体位架等，方便各种手术开展，手术床可以随意从底座上拆卸，便于运送病人，手术床可根据手术体位要求任意角度折叠，头尾部部分拆卸，每个手术间墙上有台嵌入式电脑，病人影像学资料、病史等可从电脑里调取。病人麻醉成功后，由麻醉师和麻醉护士将病人转运到手术间内，病人卧于保温床垫上，保温床垫的温度在40度左右，防止手术室过冷和失血导致低体温的发生。手术室还有专门的休息室，备有咖啡、茶水、矿泉水，供手术间隙医务人员休息。逢重大节日或职工生日，会有蛋糕、糖果、点心等美食供大家享用，让人感到特别温馨。            由于Diakoniekrankenhaus Rotenburg 医院是哥廷根大学的教学医院，实习生、规培生和轮转的医生比较多，年轻医生在上级医师的指导下负责病历书写、换药、参与手术等。上级医师在术前就将手术的操作步骤，注意细节等向年轻医师讲明，在术中放手让年轻医师去操作，心甘情愿的站在助手位置给低年资医师拉钩，有什么操作不当之处，耐心的向低年资医生讲明。年轻医师，包括我有什么问题，高年资医师都会细心的向我们讲解，态度非常和蔼可亲。尤其是我问问题的时候用英语，好多医生英语也不太好，甚至只会德语，沟通不是很顺畅，但他们会将答案翻译成英语写在纸上再告诉我。     骨科的手术每天在10-15台，骨科医生不分专业，经常既做关节置换手术、关节镜手术，也会作创伤、小儿手术，是“全能”医生。髋关节置换采用前外侧入路，病人侧卧位，走肌间隙入路，创伤小有利于病人早期康复，膝关节置换，跟我们科入路一样，但不用驱血带，他们认为用驱血带会导致术后大腿疼痛、不舒适，术中出血较多，术后也不放置引流管，脊柱骨折采用微创内固定方式，采用PKP或钉棒内固定系统，通常由一位医师完成，其余的创伤手术跟我们采用的内固定方式差不多，多采用钢板或髓内钉等内固定物，手术器械先进，由于全民医保，医生不用考虑临床费用问题，只考虑临床需求就可以，他们操作有条不紊，喜欢在C臂透视下操作，比较精细，由巡回护士推C臂机，透视过程中，巡回护士、跟台护士及麻醉师穿着铅衣全程陪同，没有一个跑出去躲射线的，非常敬业。骨科手术没有器械厂家跟台，像一些关节置换手术，搅拌骨水泥、准备假体都由跟台护士完成，护士经验丰富，熟悉各种器械的操作，有一位63岁的老护士仍然跟台，精力充沛，让人敬佩，医生和护士配合非常好，由于骨科手术经常在C臂机透视下操作，常需要穿着笨重的铅衣操作。手术衣和手术台布是防水的，溅上水后不会湿透，防止感染的发生。手术室内无菌观念较强，手术衣是包被式的，如果术者需要坐着操作，那么凳子上需要套上无菌套以后才可以坐下。如果手术间内病人怀疑是耐药菌感染的病人，手术间门口将悬挂醒目标志牌，谢绝手术参观，手术期间所有工作人员禁止出入手术室，所有的工作人员结束手术后需更换醒目红色鞋子，穿防护衣服后方可离开手术间。       德国是全民医疗保险，几乎人人都有自己的家庭医生(也称私人医生)，所以在德国看病费用一律由医疗保险公司结账，病人和医院没有经济往来，医院也不会因为“费用或支付能力”的问题让人留院或离开，医生完全从医疗的角度去治病，真正的让德国民众得到医保福利。由于不用担心费用的问题，所以在德国，医患关系非常和谐，医疗纠纷很少，纠纷主要采取当事人之间的对话协商、调解和仲裁机构的处理以及法院诉讼等方式解决。调解和仲裁机构的办公费用也均由医疗保险公司支付，当病人或家属在寻求帮助的时候，几乎不用交付费用，而医院也不需要为此花费人力和财力。保险分为公立保险和私人保险两种。高收入者可以自己选者公立保险或私人保险，普通收入和享受家庭保险的无职业者都是公立保险。私人保险的福利比公立保险的好，比如看病基本不用排队，住院治疗时均有首席医师和教授手术等，当然保险费用也是高于公立保险费用。在德国医院很少接受普通门诊患者，如果生病或是普通检查直接去诊所找自己的私人医生，这也是德国医院门诊病人较少的原因之一。如果患者病情需要住院就诊，私人医生会给患者开转诊单，并把患者的情况以文件的方式转交给医院。患者出院后，医院同样也会把患者的信息再转交给患者的私人医生。急诊的程序也和中国的医院不太一样，患者在诊室等待医师诊治，没有排长队挂号付款的过程。医院急诊室几乎所有的房间都有全套的设备：输液设备、纱布、绷带、洗手液、消毒液、大量手套、擦手纸等，包括患者需要的常用辅助治疗设备，如无影灯等，患者的诊治可以随时完成，非常方便。     通过三个月的参观学习，开阔了眼界，对德国先进的医疗体系有了更为直观的了解。德国医院环境优美，医患关系和谐，病人整体素质很高，医患之间有良好的沟通，能相互信任相互尊重。以人为本，重视细节，工作态度严谨，规范统一，医者敬业，平易近人。医院自动化程度很高，手术室以及其他配套管理非常高效，手术室的医疗器械设备先进齐全。医者技术娴熟，团队密切合作，各尽其职，效率极高，服务质量优秀，重视学术研究和发展。回国后，我尝试将所学的先进手术技术和服务理念引入到我院骨科发展当中，开展一些新的手术，将现有的手术做精、做细。回国后我已经开展了我院首例髋关节前外侧微创入路髋关节置换术，病人创伤小，疼痛轻，第二天即可下地行走。通过三个月的进修学习，既认识到了自身的差距，同时也增强了寻求发展的信心，取长补短，完善自我，让我们携起手来，共同迎接我院骨外科事业美好的明天。在Diakoniekrankenhaus Rotenburg医院儿科病房的墙上有一副我印象非常深刻的照片，是一位新生儿，衣服上写着“FROM ZERO TO HERO”，我想我们医院有着百年的历史，也有着良好的基础，我们不是“ZERO”,只要通过大家的努力，共同奋斗，积极学习引进国外的先进技术、先进管理和服务理念，我相信我们医院未来一定会更好，一定会成为医疗界的“HERO”。