我院泌尿外科副主任医师韩增篪赴美访学归来
2018-03-01 14:56
近日，我院泌尿外科副主任医师韩增篪从美国纽约西奈山医院顺利回国，结束了为期三个月访学行程。现将其自撰写访学期间经历、所思所感发布。
附：
一、繁华的纽约与宁静的西奈山
纽约号称“世界的首都”，初到纽约，高耸入云的金融中心、车水马龙、齐整的田字格街区、混杂时间跨度超过百年的不同风格建筑的街道、24小时不间断的地铁、巴士，熙熙攘攘来自全世界的不同肤色的人种和语言，闻名遐迩的华尔街、“世界的十字路口”时代广场……一切都彰显着一个国际化大都市的繁华与热闹。到达纽约的第二天我来到西奈山医院报到，西奈山医院主院区位于纽约曼哈顿上东城横跨4个街区，著名的中央公园东邻，两者之间就是大名鼎鼎的纽约第五大道，其建筑主楼是由被誉为“现代主义建筑的最后大师”的贝聿铭所设计。如同比邻的中央公园一样，走进西奈山楼门，喧嚣戛然而止，当天是美国法定节日“哥伦布日”，医院里人不多，大家谈话低声细语，微笑着礼貌的打招呼，西装革履的安保人员彬彬有礼而又一丝不苟，除了随处可见的“Mount Sinai”和不时掠过眼帘的白色工作服提醒我是位于医院之内，就像进入宁静温馨的高级宾馆大厅，心情一下子舒缓下来。
西奈山健康体系包括西奈山伊坎医学院和遍布纽约市区的7所医院校区，2016年统计床位1104张,超过5000名职工和2000名学生、住院医师（Resident Doctor）和主治医师(Attending Doctor)，年接诊54477人次,手术33265人次,住院人数30476人次,其急诊室接诊102539人次。它始建于1852年，拥有多个重点项目研究中心，包括微创手术研究中心，肿瘤研究中心，胃肠道疾病研究中心，心脏病研究中心，心血管疾病研究中心等。近年西奈山医院发展势头很快，吸纳多所医疗机构，规模上已列入纽约前三，在此基础上各学科排名亦有明显提高。
二、严格的规定、系统的培训
报到后首先泌尿外科教学秘书Terence带着我参加入职培训尤其是HIPAA培训并签署承诺书以及在安保部门拍照、留取指纹、办理胸卡，培训的核心内容就是不能从事与病人直接交流相关的活动，不能在病房或手术室采集可能导致患者个人隐私泄露的各种资料，充分体现出美国医院对于医院管理以及医学伦理、人文方面要求的严格性，遗憾的是观察员身份没有使用院内电子信息库的权限，很多医学资料无法接触到。结束后向我的指导老师Dr.Mehrazin报道。导师见面伊始就向我询问了我在国内的学习与工作的情况以及我来美学习的主要目的，我们经过交谈确定了研修的主要方向是泌尿外科微创手术尤其是最新的机器人手术，而后Dr.Mehrazin“要求”我首先回去睡个好觉调整时差然后第二天开始正式的研修生活，周二、四、五手术日跟随Dr.Mehrazin参观手术，周一、三参观Dr.Tewari以及其他感兴趣的泌尿外科手术。
三个月的研修中，切身体会到了美国住院医师培训的严格、高效。美国医院的住院医师培训制度是非常严格的，首先能参与住院医师培训的医疗机构要求资质很高并定期考核；其次在医院培训的住院医师数量控制严格并分阶段严格考核，保证质量。大家都知道美国医学院要求极高，只有通过普通大学并获得优异成绩的少数精英才有资格进入。但是进入医学院只是医学生涯中的第一步，医学院的第三和第四年是在医院中的各科轮转中度过的。第四学年的开始，学生开始申请住院医生的专业和位置，也就是说你在哪个医学院学习并不意味着能直接进入所在医学院的附属医院进行培训，而住院医师的培训地点往往在很大程度上影响着以后就业的优劣，竞争比医学院入学考试有过之无不及。能进入西奈山医院培训的住院医师都是相当优秀的，外科住院医师初期（1-2年级）的主要工作在病房和门诊，着重在基本知识的训练，参加手术并不多，而中后期则主要是临床技能的培训。尤其是第五年住院医师，可以根据自己的专业和喜好选择某位主治医师作为自己的指导教师从而更多更好地接收不同亚专业技能的培训。而且上级医师也很放手，一是给了很多手术操作的机会，第二也是最重要的是在手术当中上级医师会在助手位置上对于操作过程中住院医师的每一步操作予以指导，错误随时纠正，即使是法律规定必须有主治医师完成的手术“关键步骤”上级医师也会将操作要点以及注意事项向住院医师详细讲解，所以有的手术过程比国内进行的慢得多，但是从长远来讲对于住院医师的成长起着至关重要的作用，同时这种讲解对于进修人员来说也是难得的学习机会。在这种环境之下，绝大多数的美国住院医师的临床经验以及临床技能在培训期间都能达到承担独立临床工作的水平。比如在西奈山医院大多数泌尿外科住院医师在培训结束后都可以独立完成输尿管镜碎石、前列腺电切、膀胱肿瘤电切，即使是肾癌根治、前列腺癌根治等手术也可完成60%以上的操作步骤，这一点很值得国内学习借鉴。结合目前国内医学生实习以及住院医师培训的现实情况，借鉴先进经验，建立和完善适合我国国情的医学教育以及医师培训体系对于提高我国医疗水平，改善目前医疗体制的缺陷有着很大的意义。
三、先进的设备、高超的技术
西奈山医院泌尿外科是美国也是世界一流的开展机器人微创手术治疗泌尿系统肿瘤尤其是前列腺肿瘤的医学中心之一。泌尿外科配备有3台达芬奇手术机器人，其中有一台是最新型号的达芬奇Xi型号手术机器人，配备有双操作台（主操作台+教学操作台）以及更为先进的机械臂，拥有2个专门的内镜室，防辐射设施齐全，其内多功能泌尿外科操作床、C形臂、钬激光碎石、等离子电切、体外冲击波碎石机等应有尽有，更别说术中各种专用的一次性器械——即使是我们认为已经很奢侈的肾蒂切割缝合器美国人也有机器人专用的，他们的信条就是能用器械替代的绝不用人力，手术当中没有耗材费用的概念，有的内镜手术可能会根据主刀医生的要求更换数个镜头甚至有次肾切除手术光Ligasure就用了2把，输尿管镜手术用2-3根导丝、2个套石篮更是常事，这目前在国内是难以实现的。
泌尿外科拥有医师148人，其中泌尿外科主席Dr.Tewari，是知名的机器人前列腺手术领域的领军人物，已操作过超过5500台机器人前列腺切除术，是世界上最富经验的机器人前列腺外科医生之一，其年薪高达800万美元，除了手术Tewari更是在前列腺癌的研究上颇有建树，拥有接近20人的研究团队专门研究前列腺癌的相关课题，每年获取的科研经费更是高达千万美元级别。Tewari医生引领了优化治疗方案的专业技术，同时尽量减少对肠道、泌尿和性功能的影响，看Tewari的机器人前列腺癌根治术可以说是一种享受，视野清晰，解剖层次分明，每一步骤水到渠成，术中对于出血以及性神经的保护以及术后尿路重建过程都可称教科书式经典，而他的2位手术助手则是专职的私人助手，常年配合之下可以说是行云流水，赏心悦目。
我的导师Dr.Mehrazin今年还不到40岁，毕业于Medical University of the Americas，泌尿外科副教授（Assistant Professor），是泌尿外科后起之秀，主要研究方向是泌尿系统肿瘤的治疗，专长于肾、膀胱、前列腺肿瘤的微创手术治疗，尤其是机器人辅助前列腺膀胱全切+回肠代膀胱术为其代表手术，中大型手术手术量位居西奈山医院泌尿外科前三，每周一、三门诊，二、四、五三个手术日平均每天4-5台手术，其中90%以上为微创手术，在所有微创手术之中机器人手术占70%。3个月期间，学习和掌握了很多泌尿外科微创手术的技术和技巧，包括根据操作部位以及术式不同建立不同位置腹腔镜通道的技巧、肾部分切除术中创面缝合的层次以及技巧、易继发出血创面的止血技巧、机器人手术充分利用机械臂性能拓宽传统手术范围等等，对于这些技术的应用范围和操作细节，都和Dr.Mehrazin进行了详细的讨论，Dr.Mehrazin也是毫无保留地倾囊相授。在条件允许的情况下，可以很快地应用到实际工作中去。
四．充分的人文关怀、高效的住院医疗机制
在美国，不管是门诊还是住院部、手术室，医务人员对于患者的人文关怀都是相当重视的。因为绝大多数美国患者都是医疗保险就医，即使没有医疗保险的美国公民联邦政府也会为其提供基本的医疗保险服务，患者可在一定范围内自主选择医疗机构。保险公司与医院的对接基本上都是以病种结算，医院的营收取决于患者的数量，而医生的收入与自己的工作量息息相关，患者可以说是医院和医生的“衣食父母”，除了医疗水平，服务优劣也是影响患者就诊意愿的重要因素，同时良好的沟通也是增加患者依从性增强治疗效果、降低并发症发生几率以及减少医疗纠纷的重要手段。因此医疗从业者对于患者态度都十分友好，门诊的情况我不是很了解但是在手术室，患者进入手术间后不管是护士、麻醉师还是住院医师都会热情打招呼，舒缓患者的紧张心理，主治医师更会与患者进行沟通，回答患者的各种问题甚至聊家常转移患者注意力舒缓压力，直到患者麻醉成功。术毕患者回家后每个医院都会有专职人员负责与患者联系及时掌握患者恢复情况并予以必要的指导。
对于医务人员来说，人文关怀亦是无处不在。医院各个建筑入口均配有安保，医疗人员都有医疗事故保险，即使外面社会治安如何如何保证在医院内是安全的，不会有医闹甚至伤害医务人员的情况出现，即便有医疗纠纷也会通过法律途径解决由保险公司协调处理，解除了医务人员的后顾之忧；西奈山医院底层平价餐厅提供免费餐具、纸巾、调料，对于雇员再有15%优惠，即使是进修参观人员只要有ID也人人有份；医院大厅时常举办针对雇员的有奖小问答、抽奖、体检以及各种文体活动，基本每月一个主题由院内著名专家做代言人，比如12月份就是泌尿外科Tewari代言的俯卧撑挑战赛。手术室护士严格执行5×8小时工作制，到了午饭或者下班时间即使在台上的护士也会有人替班不会耽误下班时间，不过只有护士才有这待遇，临床医生以及麻醉医生只能羡慕的份了。
美国病人的花费费用很高，这是大家都知道的，但是具体费用根据各个保险公司以及保险种类（花钱多少）的不同而有所差异。具体每项外科操作都有具体规定（DRG，DIAGNOSIS RELATED GROUP RVU RELATIVEVALUEUNIT）。但是保险公司与医院之间是按照病种结账的，例如说前列腺癌每个病人的住院治疗总费用多少，门诊诊疗费用多少都是定好的，超出费用由医院自行承担。如果病人在术后出现问题返回医院就诊治疗，这些费用如果超出保险公司的支付额度也是需要医院自行承担的。这个制度对于医院来讲更是刺激医院聘用专业水平高、治疗患者效果好并且并发症少的医生，高水平医生术后的病人相同条件下并发症少，需要复诊治疗的患者少，费用低，医院盈利就多，可以拿出更多钱给医生高薪并拓展业务。在此体制下，各临床学科配合密切，外科医生只管制定手术方案并做好手术，病人术前准备由相关科室医生完成，尤其是麻醉科医生，是否有手术条件主要是麻醉科医生判断并负责患者术中所有生命体征的维护，术毕转入PACU（麻醉后监测治疗室，Postanaesthesia care unit），大部分患者第二天就出院（绝大多数内镜手术患者），少部分稳定后转入病房（如膀胱全切术后患者），泌尿外科和骨外科的病区都在8楼，难以置信的是两个科室总得住院床位数只有20多张，绝大多数的患者直接从PACU就出院了。美国医生对于术后病人的恢复以及并发症情况的疑问说的并不是"no problem"而最多的是"usually"，一方面说明他们确实是有依据证明大多数患者术后恢复是没问题的，并发症仅是个别患者才会出现的，但是同时也说明了医生的心态很平和，并发症不可避免这是科学规律，医生只要没有原则错误并不惧怕并发症，对他们来说绝大多数的患者恢复良好就已经达到目的，追求100%是不可能的，有并发症出现是正常的，患者也可以理解，即使不理解也不会有患者或者家属到医院去闹甚至威胁医护人员的人身安全，这会导致极为严重的后果，都是走法律程序，与国内相比真是羡慕。
五．医生收入高，社会地位高
美国医生属于社会精英阶层，每年全美可新增的医生职位仅在16000左右，从其准入门槛即可见一斑，素质高，收入高，其历程先苦后甜，医学院学费高昂，根据华裔住院医师Dr.Dave的说法4年医学院下来平均每人要背负200，000美元的学费贷款债务，在住院医师培训阶段月均工资4000-5000美金，完成培训成为主治医师后年均收入均在150，000美元以上，至于知名医师如Dr.Tewari年薪甚至可达8，000，000美元，因此医学一直是热门职业之一，收到精英阶层或者立志进入精英阶层人们的热捧。在美国医学界，除了白人以外，其他少数裔民族中印度裔医生占比较大，其他包括黑人、华裔、日裔、韩裔等少见。而在西奈山泌尿外科中Chairman Dr.Tewari是印度出生的美籍印度人、擅长肾部分切除术的Dr.Badani以及擅长泌尿系结石的Dr.Gupta则是第二代美籍印度裔，另外还有3-4名医生属于印裔，在麻醉医生和手术室护士中则黑人、韩裔、菲律宾人不少见。这其中印度精英阶层的英语教育功不可没。对华人来说除了出生在美国的第二代华裔，想在美国医学界有一席之地语言是最大难关，高昂的费用则是另一个门槛，在西奈山医院我见到的唯一一个华人是做术中神经电生理监测的陈源根教授。可喜的是我在访学期间看到培训的住院医师以及实习医师中已不难见到华裔的身影，Dr.Dave Shi（5年住院医）、Dr.Chen(台湾，1年住院医)、Jenny（澳籍华裔实习医生）、Yao（日籍华裔）、Dr.Kang(台湾，骨科4年住院医)等。
在美国医生社会地位很高，即使我们是访学者，在与房东、医院其他工作人员甚至手术室护士交流之中对于医生的尊重与羡慕之情溢于言表。同时美国医生的职业风险得到很大保障，之前提到过医院在住院部、门诊均设有保安部，尤其是急诊设有安检门，对于医生的人身保护不遗余力；同时保险公司还专门有医生职业保险的项目，美国每位执业医生都有这种保险，其中部分医院可以为医生提供，如果医院不提供医生也会自行购买，这样在执业期间出现医疗纠纷就会有保险公司出面与患方律师通过法律途径解决，极大地解除了医生的后顾之忧，使得医生对于新技术、新创新接受快，敢想敢干，大大促进了医学的进步，也使得日间手术得以在美国大范围推广开来。
从访学所见看美国外科执业医生的日常负担比中国同行要轻得多，得益于发达的医疗网络，每位患者的病史以及病情进展情况在每次门诊当中就得到详细记录，外科医生只负责制订手术方案并付诸实施，而所有的检查包括化验检查以及影像学检查、术前准备包括其他可能影响手术的全身疾病包括心脑血管疾病、神经系统疾病、呼吸系统疾病等均有相关专业医生予以相应治疗，最后由麻醉科医生评估麻醉以及手术风险疾病并决定是否能进行手术，病人进手术室以后一直到PACU之间的过程均有麻醉师负责监护以及做各种紧急处理保证手术的进行，外科医生只要完成手术并写好手术记录即可。门诊上患者均是通过预约就诊，门诊有护士、医助以及住院医生协助进行前期病史采集、查体等措施并先做初步归纳后主治医师只是根据上述情况制订治疗或者手术方案。尤其是泌尿外科，术后病人一般比较平稳，所以即使有住院病区除非有重大手术或特殊患者一般夜间并无医生留守，有专业护士值班并处理一般术后常见情况，如有紧急情况通过“Call机”呼叫医生。这样医生日常就有相对充裕的时间完成教学工作并做科研等其他感兴趣的项目。
六．访学中的自豪
3个月的访学参观，除了发现与美国同行之间的差距之外也为近年来祖国医学的进步感到自豪。美国最大的优势在于医学科技的高度发展，设备引领世界潮流，专用器械、耗材大大领先于我们医院的水平，但是也存在相对过于依赖器械的问题，从技术操作角度讲国内高级别专家的技术操作一点也不比美国专家差，在某些专业甚至要超过美国。就我的专业角度讲，泌尿系结石的处理就是我们相较西奈山医院最值得自豪的地方。即使是号称西奈山体系内结石最佳的Dr.Gupta的技术水平以及手术效果都比不上我科主任宋飞教授的水准，尤其是在经皮肾镜碎石清石术更是有较大差距。
七．关于美国社会的几点看法
美国作为目前世界上最发达的国家，生活富足，因其系移民国家故社会多元化并兼容性极强，国民受教育水平高，素质较高，尤其是纽约这种国际化大都市随处可见不同的肤色，不同语种、不同种族的人和谐相处，在公众场最常听到的是excuse me、sorry、Thank you、welcome等文明用语，最常见到的是各种排队；夜间流光溢彩的不夜城以及摩肩擦踵的各国旅行者；对于各种特立独行、奇装异服的人只要不干扰其他人的生活都会得到包容甚至支持，对于残疾人等弱势群体不论是公共设施还是人们的观念都有特殊的照顾以及尊重-各处公共场所均有无障碍通道、公交车均有专供残疾人上下的斜坡或者升降机，对于退伍军人则有专门的老兵节（Veterans Day，每年的11月11日）、各个公共场所以及家庭门口悬挂国旗充分体现了对于各个阶层的人文关怀以及由此提升的国家、社会的凝聚力；繁华地段的地铁站随处可见街头艺术家献唱献舞，在充分展现自己的同时通过自己的劳动获得生活资源以及报酬，很多还真具有专业水平；强制垃圾分类使得可回收资源循环再利用同成本显著降低，大大减少了资源浪费；受益于去工业化以及加强环保的措施，大气质量良好，生活环境优越；作为唯一的超级大国实力雄厚的体现之一多种艺术形式蓬勃发展引领世界潮流、博物馆馆藏之丰富世界第一。
但是在美国繁荣、优越的背后仍有种种弊端难以遮蔽。
1.就医疗体制而言，可以说保险公司控制了美国医疗，只有医保支持的项目才能施行，医保虽然涵盖大多数领域的费用但是如果要享受医保以及医疗服务，冗长的等待时间不可或缺，我看了一下Dr.Mehrazin的门诊预约单，如果想预约的话至少需要1个月以后，而Dr.Tewari的手术预约更是让人抓狂，前列腺癌患者从发现肿瘤到实施手术如果想Dr.Tewari实施手术的话最少需要等待6个月左右，在此期间大多数患者是没有其他治疗的，你能体会明知自己有肿瘤还需要等待这么长时间的心情吗？这在国内简直是不敢想象的。还在埋怨国内医疗制度的患者们真是应该出来看一看亲身体验一下才会感受到国内的进步。
2.枪支泛滥，社会治安差。虽然随处可见荷枪实弹的美国警察巡弋于接头，但是仍难掩治安情况糟糕的现状。美国的社会制度下很多人不愿工作，靠领救济、乞讨为生，加之枪支泛滥以及种族方面因素，社会治安难以保证。3个月来就先后有拉斯维加斯枪击案以及德克萨斯州枪击案两起轰动世界的惨案发生，让人闻之色变。来到美国后就先后我先后居住的Bronx以及Harlem区都是黑人聚居区，治安情况较差，常常看到三五成群的黑人青年无所事事的站在路边并目视路人通过，那种感觉实在不好，为保证安全晚上基本不安排外出或者结伴出行并根据之前同道的经验如果夜间外出兜内携有30美金左右现金作为紧急情况下的买路钱，万幸的是访学期间没用上。曾经2次在街头看到黑人青少年斗殴，有一次主力竟是女孩子，被警察毫不客气制服趴在地上；地铁上、地铁站里面哪次都能碰上这样那样的乞讨者，有的确实身体残疾有的却是四肢健全身强体壮，拿个空纸杯就要求帮助。好想念济南的安定生活。
3.恐怖袭击阴影弥漫。美国作为“世界警察”到处惹是生非，在世界上到处树敌第，导致了恐袭频仍。在纽约3个月就经历了2017年11月1日纽约世界贸易中心附近卡车撞人致8人死和2017年12月11日纽约纽新航港局客运总站爆炸案两起恐怖袭击，其中爆炸案的发生地点我们去过多次想想就有些后怕。虽然美国增派荷枪实弹的军警加强巡逻但是和国内相比仍是天壤之别，置身于这个环境才更觉得国内的安定局面弥足珍贵。
4.基础设施已显落后。作为世界首都的纽约，其基础设施却为其减分不少。首先纽约地铁作为纽约的“地下世界”是纽约的名片之一，但是经过百年沧桑纽约地铁仍大部基本维持原状，设施陈旧落后，卫生条件差，安全隐患多，每到周末常常莫名其妙的交替更换车次和线路让人摸不着头脑，3个月期间被坑数次，从这一点上已被国内地铁远远甩在后面；其次美国公交车，虽然美国公交车人文关怀以及服务很到位，但是公交车不报站名或者只有司机操着各种STYLE的英语报站名还不是每站都报，更让人无语的是公交车不是每站都停，而是需要自己拉下公交车上的黄绳或者按停车按钮才会到站停车，如果你没要求停车、没看导航又恰巧没人上车的话那恭喜你，过站是肯定的，尤其是晚上，公交车对于外国人来讲简直就是噩梦。
八、对于下一步工作的设想及展望
通过三个月的参观学习，大大开阔了眼界，对于世界先进水平的医疗体系有了更为直观的了解，充分认识到目前泌尿外科发展的微创、精准趋势以及先进科技对于外科手术的巨大推进作用。结合我院、我科的实际情况，充分发挥我科微创技术基础较好、结石专科特色明显的优势，考虑下一步开展以下几方面的工作：1.保持与国外导师的联络，及时沟通学习国际先进医疗理念，有条件时邀请国外专家来院开展学术交流以及手术演示，学习国外先进技术的同时积极向外国专家展示我院专家的风采扩大提升医院的知名度；2.借鉴美国先进器械的经验，引进部分有针对性的能明显提升结石手术治疗效果的小器械，如肾镜手术中带结石封堵装置的输尿管导管，从中吸取经验尝试手术器械的改进以及小发明；3.在传统优势结石专业的基础上，积极开展新业务、新术式，比如腹腔镜肾部分切除、腹腔镜前列腺癌根治、膀胱全切等；4.进一步提高、改善医疗行为中的人文关怀水平，加强医患沟通，充分尊重患者的权利，预防医疗纠纷的出现；5.借助我院传统医学方面的强大实力，积极开展泌尿外科中医适宜技术比如针灸、拔罐等在肾绞痛急诊治疗的应用以及在结石术后促进残石排出的应用并做相应的课题研究，区别于国外过于依赖器械提高外科治疗效果的方式，尽量在现有条件下以中医药作为助力缩小与世界先进水平的差距。
总之，通过三个月的进修学习，可谓感触颇多，受益匪浅，既认识到了自身的差距，更是增强了我们寻求发展的信心，为伟大祖国近年的飞速进步感到无比骄傲和自豪，现在美国医疗总体上是比我们先进得多，但是我们一直在进步并且前进的步伐比美国人更快，终有一天我们会赶上并超过他们。通过学习取长补短，坚定自己的信念、丰富自己的学识，拓宽自己的眼界，坚定自己的人生观价值观，热爱和尊重我们的职业，踏踏实实做好自己的本职工作；热爱和尊重我们的祖国和中国共产党，兢兢业业为中华民族复兴贡献自己的一份力量，出过国才懂得更爱国，也是我这次出国学习最大的收益。
附：
纽约西奈山医院访学报告
2017年10月我心怀激动与忐忑只身飞往纽约开启为期三个月的访学之旅。在全美综合排名第十一的美国纽约西奈山医院（Mount Sinai Hospital）进修学习的三个月，感受它的先进的医疗技术、丰富的医疗资源和完善的医师培训机制、异国情调、风土人情。虽然三个月时间很短暂，但却过得非常的充实与难忘，使我受益颇深。
一、繁华的纽约与宁静的西奈山
纽约号称“世界的首都”，初到纽约，高耸入云的金融中心、车水马龙、齐整的田字格街区、混杂时间跨度超过百年的不同风格建筑的街道、24小时不间断的地铁、巴士，熙熙攘攘来自全世界的不同肤色的人种和语言，闻名遐迩的华尔街、“世界的十字路口”时代广场……一切都彰显着一个国际化大都市的繁华与热闹。到达纽约的第二天我来到西奈山医院报到，西奈山医院主院区位于纽约曼哈顿上东城横跨4个街区，著名的中央公园东邻，两者之间就是大名鼎鼎的纽约第五大道，其建筑主楼是由被誉为“现代主义建筑的最后大师”的贝聿铭所设计。如同比邻的中央公园一样，走进西奈山楼门，喧嚣戛然而止，当天是美国法定节日“哥伦布日”，医院里人不多，大家谈话低声细语，微笑着礼貌的打招呼，西装革履的安保人员彬彬有礼而又一丝不苟，除了随处可见的“Mount Sinai”和不时掠过眼帘的白色工作服提醒我是位于医院之内，就像进入宁静温馨的高级宾馆大厅，心情一下子舒缓下来。
西奈山健康体系包括西奈山伊坎医学院和遍布纽约市区的7所医院校区，2016年统计床位1104张,超过5000名职工和2000名学生、住院医师（Resident Doctor）和主治医师(Attending Doctor)，年接诊54477人次,手术33265人次,住院人数30476人次,其急诊室接诊102539人次。它始建于1852年，拥有多个重点项目研究中心，包括微创手术研究中心，肿瘤研究中心，胃肠道疾病研究中心，心脏病研究中心，心血管疾病研究中心等。近年西奈山医院发展势头很快，吸纳多所医疗机构，规模上已列入纽约前三，在此基础上各学科排名亦有明显提高。
二、严格的规定、系统的培训
报到后首先泌尿外科教学秘书Terence带着我参加入职培训尤其是HIPAA培训并签署承诺书以及在安保部门拍照、留取指纹、办理胸卡，培训的核心内容就是不能从事与病人直接交流相关的活动，不能在病房或手术室采集可能导致患者个人隐私泄露的各种资料，充分体现出美国医院对于医院管理以及医学伦理、人文方面要求的严格性，遗憾的是观察员身份没有使用院内电子信息库的权限，很多医学资料无法接触到。结束后向我的指导老师Dr.Mehrazin报道。导师见面伊始就向我询问了我在国内的学习与工作的情况以及我来美学习的主要目的，我们经过交谈确定了研修的主要方向是泌尿外科微创手术尤其是最新的机器人手术，而后Dr.Mehrazin“要求”我首先回去睡个好觉调整时差然后第二天开始正式的研修生活，周二、四、五手术日跟随Dr.Mehrazin参观手术，周一、三参观Dr.Tewari以及其他感兴趣的泌尿外科手术。
三个月的研修中，切身体会到了美国住院医师培训的严格、高效。美国医院的住院医师培训制度是非常严格的，首先能参与住院医师培训的医疗机构要求资质很高并定期考核；其次在医院培训的住院医师数量控制严格并分阶段严格考核，保证质量。大家都知道美国医学院要求极高，只有通过普通大学并获得优异成绩的少数精英才有资格进入。但是进入医学院只是医学生涯中的第一步，医学院的第三和第四年是在医院中的各科轮转中度过的。第四学年的开始，学生开始申请住院医生的专业和位置，也就是说你在哪个医学院学习并不意味着能直接进入所在医学院的附属医院进行培训，而住院医师的培训地点往往在很大程度上影响着以后就业的优劣，竞争比医学院入学考试有过之无不及。能进入西奈山医院培训的住院医师都是相当优秀的，外科住院医师初期（1-2年级）的主要工作在病房和门诊，着重在基本知识的训练，参加手术并不多，而中后期则主要是临床技能的培训。尤其是第五年住院医师，可以根据自己的专业和喜好选择某位主治医师作为自己的指导教师从而更多更好地接收不同亚专业技能的培训。而且上级医师也很放手，一是给了很多手术操作的机会，第二也是最重要的是在手术当中上级医师会在助手位置上对于操作过程中住院医师的每一步操作予以指导，错误随时纠正，即使是法律规定必须有主治医师完成的手术“关键步骤”上级医师也会将操作要点以及注意事项向住院医师详细讲解，所以有的手术过程比国内进行的慢得多，但是从长远来讲对于住院医师的成长起着至关重要的作用，同时这种讲解对于进修人员来说也是难得的学习机会。在这种环境之下，绝大多数的美国住院医师的临床经验以及临床技能在培训期间都能达到承担独立临床工作的水平。比如在西奈山医院大多数泌尿外科住院医师在培训结束后都可以独立完成输尿管镜碎石、前列腺电切、膀胱肿瘤电切，即使是肾癌根治、前列腺癌根治等手术也可完成60%以上的操作步骤，这一点很值得国内学习借鉴。结合目前国内医学生实习以及住院医师培训的现实情况，借鉴先进经验，建立和完善适合我国国情的医学教育以及医师培训体系对于提高我国医疗水平，改善目前医疗体制的缺陷有着很大的意义。
三、先进的设备、高超的技术
西奈山医院泌尿外科是美国也是世界一流的开展机器人微创手术治疗泌尿系统肿瘤尤其是前列腺肿瘤的医学中心之一。泌尿外科配备有3台达芬奇手术机器人，其中有一台是最新型号的达芬奇Xi型号手术机器人，配备有双操作台（主操作台+教学操作台）以及更为先进的机械臂，拥有2个专门的内镜室，防辐射设施齐全，其内多功能泌尿外科操作床、C形臂、钬激光碎石、等离子电切、体外冲击波碎石机等应有尽有，更别说术中各种专用的一次性器械——即使是我们认为已经很奢侈的肾蒂切割缝合器美国人也有机器人专用的，他们的信条就是能用器械替代的绝不用人力，手术当中没有耗材费用的概念，有的内镜手术可能会根据主刀医生的要求更换数个镜头甚至有次肾切除手术光Ligasure就用了2把，输尿管镜手术用2-3根导丝、2个套石篮更是常事，这目前在国内是难以实现的。
泌尿外科拥有医师148人，其中泌尿外科主席Dr.Tewari，是知名的机器人前列腺手术领域的领军人物，已操作过超过5500台机器人前列腺切除术，是世界上最富经验的机器人前列腺外科医生之一，其年薪高达800万美元，除了手术Tewari更是在前列腺癌的研究上颇有建树，拥有接近20人的研究团队专门研究前列腺癌的相关课题，每年获取的科研经费更是高达千万美元级别。Tewari医生引领了优化治疗方案的专业技术，同时尽量减少对肠道、泌尿和性功能的影响，看Tewari的机器人前列腺癌根治术可以说是一种享受，视野清晰，解剖层次分明，每一步骤水到渠成，术中对于出血以及性神经的保护以及术后尿路重建过程都可称教科书式经典，而他的2位手术助手则是专职的私人助手，常年配合之下可以说是行云流水，赏心悦目。
我的导师Dr.Mehrazin今年还不到40岁，毕业于Medical University of the Americas，泌尿外科副教授（Assistant Professor），是泌尿外科后起之秀，主要研究方向是泌尿系统肿瘤的治疗，专长于肾、膀胱、前列腺肿瘤的微创手术治疗，尤其是机器人辅助前列腺膀胱全切+回肠代膀胱术为其代表手术，中大型手术手术量位居西奈山医院泌尿外科前三，每周一、三门诊，二、四、五三个手术日平均每天4-5台手术，其中90%以上为微创手术，在所有微创手术之中机器人手术占70%。3个月期间，学习和掌握了很多泌尿外科微创手术的技术和技巧，包括根据操作部位以及术式不同建立不同位置腹腔镜通道的技巧、肾部分切除术中创面缝合的层次以及技巧、易继发出血创面的止血技巧、机器人手术充分利用机械臂性能拓宽传统手术范围等等，对于这些技术的应用范围和操作细节，都和Dr.Mehrazin进行了详细的讨论，Dr.Mehrazin也是毫无保留地倾囊相授。在条件允许的情况下，可以很快地应用到实际工作中去。
四．充分的人文关怀、高效的住院医疗机制
在美国，不管是门诊还是住院部、手术室，医务人员对于患者的人文关怀都是相当重视的。因为绝大多数美国患者都是医疗保险就医，即使没有医疗保险的美国公民联邦政府也会为其提供基本的医疗保险服务，患者可在一定范围内自主选择医疗机构。保险公司与医院的对接基本上都是以病种结算，医院的营收取决于患者的数量，而医生的收入与自己的工作量息息相关，患者可以说是医院和医生的“衣食父母”，除了医疗水平，服务优劣也是影响患者就诊意愿的重要因素，同时良好的沟通也是增加患者依从性增强治疗效果、降低并发症发生几率以及减少医疗纠纷的重要手段。因此医疗从业者对于患者态度都十分友好，门诊的情况我不是很了解但是在手术室，患者进入手术间后不管是护士、麻醉师还是住院医师都会热情打招呼，舒缓患者的紧张心理，主治医师更会与患者进行沟通，回答患者的各种问题甚至聊家常转移患者注意力舒缓压力，直到患者麻醉成功。术毕患者回家后每个医院都会有专职人员负责与患者联系及时掌握患者恢复情况并予以必要的指导。
对于医务人员来说，人文关怀亦是无处不在。医院各个建筑入口均配有安保，医疗人员都有医疗事故保险，即使外面社会治安如何如何保证在医院内是安全的，不会有医闹甚至伤害医务人员的情况出现，即便有医疗纠纷也会通过法律途径解决由保险公司协调处理，解除了医务人员的后顾之忧；西奈山医院底层平价餐厅提供免费餐具、纸巾、调料，对于雇员再有15%优惠，即使是进修参观人员只要有ID也人人有份；医院大厅时常举办针对雇员的有奖小问答、抽奖、体检以及各种文体活动，基本每月一个主题由院内著名专家做代言人，比如12月份就是泌尿外科Tewari代言的俯卧撑挑战赛。手术室护士严格执行5×8小时工作制，到了午饭或者下班时间即使在台上的护士也会有人替班不会耽误下班时间，不过只有护士才有这待遇，临床医生以及麻醉医生只能羡慕的份了。
美国病人的花费费用很高，这是大家都知道的，但是具体费用根据各个保险公司以及保险种类（花钱多少）的不同而有所差异。具体每项外科操作都有具体规定（DRG，DIAGNOSIS RELATED GROUP RVU RELATIVEVALUEUNIT）。但是保险公司与医院之间是按照病种结账的，例如说前列腺癌每个病人的住院治疗总费用多少，门诊诊疗费用多少都是定好的，超出费用由医院自行承担。如果病人在术后出现问题返回医院就诊治疗，这些费用如果超出保险公司的支付额度也是需要医院自行承担的。这个制度对于医院来讲更是刺激医院聘用专业水平高、治疗患者效果好并且并发症少的医生，高水平医生术后的病人相同条件下并发症少，需要复诊治疗的患者少，费用低，医院盈利就多，可以拿出更多钱给医生高薪并拓展业务。在此体制下，各临床学科配合密切，外科医生只管制定手术方案并做好手术，病人术前准备由相关科室医生完成，尤其是麻醉科医生，是否有手术条件主要是麻醉科医生判断并负责患者术中所有生命体征的维护，术毕转入PACU（麻醉后监测治疗室，Postanaesthesia care unit），大部分患者第二天就出院（绝大多数内镜手术患者），少部分稳定后转入病房（如膀胱全切术后患者），泌尿外科和骨外科的病区都在8楼，难以置信的是两个科室总得住院床位数只有20多张，绝大多数的患者直接从PACU就出院了。美国医生对于术后病人的恢复以及并发症情况的疑问说的并不是"no problem"而最多的是"usually"，一方面说明他们确实是有依据证明大多数患者术后恢复是没问题的，并发症仅是个别患者才会出现的，但是同时也说明了医生的心态很平和，并发症不可避免这是科学规律，医生只要没有原则错误并不惧怕并发症，对他们来说绝大多数的患者恢复良好就已经达到目的，追求100%是不可能的，有并发症出现是正常的，患者也可以理解，即使不理解也不会有患者或者家属到医院去闹甚至威胁医护人员的人身安全，这会导致极为严重的后果，都是走法律程序，与国内相比真是羡慕。
五．医生收入高，社会地位高
美国医生属于社会精英阶层，每年全美可新增的医生职位仅在16000左右，从其准入门槛即可见一斑，素质高，收入高，其历程先苦后甜，医学院学费高昂，根据华裔住院医师Dr.Dave的说法4年医学院下来平均每人要背负200，000美元的学费贷款债务，在住院医师培训阶段月均工资4000-5000美金，完成培训成为主治医师后年均收入均在150，000美元以上，至于知名医师如Dr.Tewari年薪甚至可达8，000，000美元，因此医学一直是热门职业之一，收到精英阶层或者立志进入精英阶层人们的热捧。在美国医学界，除了白人以外，其他少数裔民族中印度裔医生占比较大，其他包括黑人、华裔、日裔、韩裔等少见。而在西奈山泌尿外科中Chairman Dr.Tewari是印度出生的美籍印度人、擅长肾部分切除术的Dr.Badani以及擅长泌尿系结石的Dr.Gupta则是第二代美籍印度裔，另外还有3-4名医生属于印裔，在麻醉医生和手术室护士中则黑人、韩裔、菲律宾人不少见。这其中印度精英阶层的英语教育功不可没。对华人来说除了出生在美国的第二代华裔，想在美国医学界有一席之地语言是最大难关，高昂的费用则是另一个门槛，在西奈山医院我见到的唯一一个华人是做术中神经电生理监测的陈源根教授。可喜的是我在访学期间看到培训的住院医师以及实习医师中已不难见到华裔的身影，Dr.Dave Shi（5年住院医）、Dr.Chen(台湾，1年住院医)、Jenny（澳籍华裔实习医生）、Yao（日籍华裔）、Dr.Kang(台湾，骨科4年住院医)等。
在美国医生社会地位很高，即使我们是访学者，在与房东、医院其他工作人员甚至手术室护士交流之中对于医生的尊重与羡慕之情溢于言表。同时美国医生的职业风险得到很大保障，之前提到过医院在住院部、门诊均设有保安部，尤其是急诊设有安检门，对于医生的人身保护不遗余力；同时保险公司还专门有医生职业保险的项目，美国每位执业医生都有这种保险，其中部分医院可以为医生提供，如果医院不提供医生也会自行购买，这样在执业期间出现医疗纠纷就会有保险公司出面与患方律师通过法律途径解决，极大地解除了医生的后顾之忧，使得医生对于新技术、新创新接受快，敢想敢干，大大促进了医学的进步，也使得日间手术得以在美国大范围推广开来。
从访学所见看美国外科执业医生的日常负担比中国同行要轻得多，得益于发达的医疗网络，每位患者的病史以及病情进展情况在每次门诊当中就得到详细记录，外科医生只负责制订手术方案并付诸实施，而所有的检查包括化验检查以及影像学检查、术前准备包括其他可能影响手术的全身疾病包括心脑血管疾病、神经系统疾病、呼吸系统疾病等均有相关专业医生予以相应治疗，最后由麻醉科医生评估麻醉以及手术风险疾病并决定是否能进行手术，病人进手术室以后一直到PACU之间的过程均有麻醉师负责监护以及做各种紧急处理保证手术的进行，外科医生只要完成手术并写好手术记录即可。门诊上患者均是通过预约就诊，门诊有护士、医助以及住院医生协助进行前期病史采集、查体等措施并先做初步归纳后主治医师只是根据上述情况制订治疗或者手术方案。尤其是泌尿外科，术后病人一般比较平稳，所以即使有住院病区除非有重大手术或特殊患者一般夜间并无医生留守，有专业护士值班并处理一般术后常见情况，如有紧急情况通过“Call机”呼叫医生。这样医生日常就有相对充裕的时间完成教学工作并做科研等其他感兴趣的项目。
六．访学中的自豪
3个月的访学参观，除了发现与美国同行之间的差距之外也为近年来祖国医学的进步感到自豪。美国最大的优势在于医学科技的高度发展，设备引领世界潮流，专用器械、耗材大大领先于我们医院的水平，但是也存在相对过于依赖器械的问题，从技术操作角度讲国内高级别专家的技术操作一点也不比美国专家差，在某些专业甚至要超过美国。就我的专业角度讲，泌尿系结石的处理就是我们相较西奈山医院最值得自豪的地方。即使是号称西奈山体系内结石最佳的Dr.Gupta的技术水平以及手术效果都比不上我科主任宋飞教授的水准，尤其是在经皮肾镜碎石清石术更是有较大差距。
七．关于美国社会的几点看法
美国作为目前世界上最发达的国家，生活富足，因其系移民国家故社会多元化并兼容性极强，国民受教育水平高，素质较高，尤其是纽约这种国际化大都市随处可见不同的肤色，不同语种、不同种族的人和谐相处，在公众场最常听到的是excuse me、sorry、Thank you、welcome等文明用语，最常见到的是各种排队；夜间流光溢彩的不夜城以及摩肩擦踵的各国旅行者；对于各种特立独行、奇装异服的人只要不干扰其他人的生活都会得到包容甚至支持，对于残疾人等弱势群体不论是公共设施还是人们的观念都有特殊的照顾以及尊重-各处公共场所均有无障碍通道、公交车均有专供残疾人上下的斜坡或者升降机，对于退伍军人则有专门的老兵节（Veterans Day，每年的11月11日）、各个公共场所以及家庭门口悬挂国旗充分体现了对于各个阶层的人文关怀以及由此提升的国家、社会的凝聚力；繁华地段的地铁站随处可见街头艺术家献唱献舞，在充分展现自己的同时通过自己的劳动获得生活资源以及报酬，很多还真具有专业水平；强制垃圾分类使得可回收资源循环再利用同成本显著降低，大大减少了资源浪费；受益于去工业化以及加强环保的措施，大气质量良好，生活环境优越；作为唯一的超级大国实力雄厚的体现之一多种艺术形式蓬勃发展引领世界潮流、博物馆馆藏之丰富世界第一。
但是在美国繁荣、优越的背后仍有种种弊端难以遮蔽。
1.就医疗体制而言，可以说保险公司控制了美国医疗，只有医保支持的项目才能施行，医保虽然涵盖大多数领域的费用但是如果要享受医保以及医疗服务，冗长的等待时间不可或缺，我看了一下Dr.Mehrazin的门诊预约单，如果想预约的话至少需要1个月以后，而Dr.Tewari的手术预约更是让人抓狂，前列腺癌患者从发现肿瘤到实施手术如果想Dr.Tewari实施手术的话最少需要等待6个月左右，在此期间大多数患者是没有其他治疗的，你能体会明知自己有肿瘤还需要等待这么长时间的心情吗？这在国内简直是不敢想象的。还在埋怨国内医疗制度的患者们真是应该出来看一看亲身体验一下才会感受到国内的进步。
2.枪支泛滥，社会治安差。虽然随处可见荷枪实弹的美国警察巡弋于接头，但是仍难掩治安情况糟糕的现状。美国的社会制度下很多人不愿工作，靠领救济、乞讨为生，加之枪支泛滥以及种族方面因素，社会治安难以保证。3个月来就先后有拉斯维加斯枪击案以及德克萨斯州枪击案两起轰动世界的惨案发生，让人闻之色变。来到美国后就先后我先后居住的Bronx以及Harlem区都是黑人聚居区，治安情况较差，常常看到三五成群的黑人青年无所事事的站在路边并目视路人通过，那种感觉实在不好，为保证安全晚上基本不安排外出或者结伴出行并根据之前同道的经验如果夜间外出兜内携有30美金左右现金作为紧急情况下的买路钱，万幸的是访学期间没用上。曾经2次在街头看到黑人青少年斗殴，有一次主力竟是女孩子，被警察毫不客气制服趴在地上；地铁上、地铁站里面哪次都能碰上这样那样的乞讨者，有的确实身体残疾有的却是四肢健全身强体壮，拿个空纸杯就要求帮助。好想念济南的安定生活。
3.恐怖袭击阴影弥漫。美国作为“世界警察”到处惹是生非，在世界上到处树敌第，导致了恐袭频仍。在纽约3个月就经历了2017年11月1日纽约世界贸易中心附近卡车撞人致8人死和2017年12月11日纽约纽新航港局客运总站爆炸案两起恐怖袭击，其中爆炸案的发生地点我们去过多次想想就有些后怕。虽然美国增派荷枪实弹的军警加强巡逻但是和国内相比仍是天壤之别，置身于这个环境才更觉得国内的安定局面弥足珍贵。
4.基础设施已显落后。作为世界首都的纽约，其基础设施却为其减分不少。首先纽约地铁作为纽约的“地下世界”是纽约的名片之一，但是经过百年沧桑纽约地铁仍大部基本维持原状，设施陈旧落后，卫生条件差，安全隐患多，每到周末常常莫名其妙的交替更换车次和线路让人摸不着头脑，3个月期间被坑数次，从这一点上已被国内地铁远远甩在后面；其次美国公交车，虽然美国公交车人文关怀以及服务很到位，但是公交车不报站名或者只有司机操着各种STYLE的英语报站名还不是每站都报，更让人无语的是公交车不是每站都停，而是需要自己拉下公交车上的黄绳或者按停车按钮才会到站停车，如果你没要求停车、没看导航又恰巧没人上车的话那恭喜你，过站是肯定的，尤其是晚上，公交车对于外国人来讲简直就是噩梦。
八、对于下一步工作的设想及展望
通过三个月的参观学习，大大开阔了眼界，对于世界先进水平的医疗体系有了更为直观的了解，充分认识到目前泌尿外科发展的微创、精准趋势以及先进科技对于外科手术的巨大推进作用。结合我院、我科的实际情况，充分发挥我科微创技术基础较好、结石专科特色明显的优势，考虑下一步开展以下几方面的工作：1.保持与国外导师的联络，及时沟通学习国际先进医疗理念，有条件时邀请国外专家来院开展学术交流以及手术演示，学习国外先进技术的同时积极向外国专家展示我院专家的风采扩大提升医院的知名度；2.借鉴美国先进器械的经验，引进部分有针对性的能明显提升结石手术治疗效果的小器械，如肾镜手术中带结石封堵装置的输尿管导管，从中吸取经验尝试手术器械的改进以及小发明；3.在传统优势结石专业的基础上，积极开展新业务、新术式，比如腹腔镜肾部分切除、腹腔镜前列腺癌根治、膀胱全切等；4.进一步提高、改善医疗行为中的人文关怀水平，加强医患沟通，充分尊重患者的权利，预防医疗纠纷的出现；5.借助我院传统医学方面的强大实力，积极开展泌尿外科中医适宜技术比如针灸、拔罐等在肾绞痛急诊治疗的应用以及在结石术后促进残石排出的应用并做相应的课题研究，区别于国外过于依赖器械提高外科治疗效果的方式，尽量在现有条件下以中医药作为助力缩小与世界先进水平的差距。
总之，通过三个月的进修学习，可谓感触颇多，受益匪浅，既认识到了自身的差距，更是增强了我们寻求发展的信心，为伟大祖国近年的飞速进步感到无比骄傲和自豪，现在美国医疗总体上是比我们先进得多，但是我们一直在进步并且前进的步伐比美国人更快，终有一天我们会赶上并超过他们。通过学习取长补短，坚定自己的信念、丰富自己的学识，拓宽自己的眼界，坚定自己的人生观价值观，热爱和尊重我们的职业，踏踏实实做好自己的本职工作；热爱和尊重我们的祖国和中国共产党，兢兢业业为中华民族复兴贡献自己的一份力量，出过国才懂得更爱国，也是我这次出国学习最大的收益。