规律透析患者全身皮肤瘙痒（尿毒症性瘙痒）是终末期肾病常见并发症，核心诊疗原则为先明确病因，再分层采取局部对症、全身干预及透析优化的综合方案，同时需排除其他非尿毒症相关瘙痒诱因。

一、病因评估

优先通过病史、检查排查核心诱因，明确瘙痒是否与透析相关：

 1. 尿毒症相关核心因素：毒素蓄积（如中大分子毒素、甲状旁腺激素）、皮肤干燥（皮脂腺分泌减少）、钙磷代谢紊乱（高钙/高磷血症）、周围神经病变。

 2. 透析相关因素：透析器生物相容性差、透析液成分异常（如硬水综合征）、透析不充分（尿素清除指数Kt/V不达标）。

 3. 非透析相关因素：过敏（药物、透析管路、护肤品）、皮肤疾病（湿疹、真菌感染）、内分泌异常（糖尿病神经病变）、精神心理因素（焦虑、抑郁加重瘙痒感知）。

二、诊断要点

 1. 症状判断：瘙痒多为双侧对称，常见于背部、四肢，夜间加重，可伴皮肤抓痕、色素沉着、湿疹样改变，无明显皮疹或皮疹与瘙痒部位一致。

 2. 辅助检查：必查项目包括血磷、血钙、全段甲状旁腺激素（iPTH）、血尿素氮、血肌酐、Kt/V；怀疑过敏或皮肤疾病时，完善过敏原检测、皮肤镜检查。

三、治疗方案

遵循“局部缓解→全身干预→透析优化”的递进原则，同时控制基础指标：

（一）基础指标控制

1.  钙磷管理：血磷控制在1.13-1.78mmol/L，血钙维持在2.10-2.37mmol/L；高磷血症优先使用非钙磷结合剂，随餐服用。

2. 甲状旁腺管理：iPTH＞600pg/mL时，使用骨化三醇或拟钙剂（如西那卡塞），必要时转诊外科评估甲状旁腺切除术。

（二）局部治疗（首选，缓解轻度瘙痒）

1. 保湿：每日使用无香料、无刺激的医用保湿霜（如凡士林、尿素软膏），尤其透析后及洗澡后3分钟内涂抹，修复皮肤屏障。

2. 对症止痒：瘙痒部位涂抹炉甘石洗剂（清凉止痒）、辣椒素乳膏（降低神经敏感性，需从低浓度开始），避免长期使用含激素的药膏（防止皮肤萎缩）。

（三）全身治疗（中重度瘙痒或局部治疗无效时）

1. 口服药物：首选第二代抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪），嗜睡副作用轻，不影响透析；顽固瘙痒可联用加巴喷丁（每次100-300mg，透析后服用，避免蓄积）。用量：成人每日一片，晚饭后或睡前口服。可根据症状增加剂量，最高剂量不超过每日1 次 5µg（2片）。 目前针对血液透析患者皮肤瘙痒新药—盐酸纳呋拉啡口崩片，给慢性肾脏病相关性瘙痒症的患者提供了新的治疗选择，用法：为口崩片，可以仅用唾液崩解药物，然后吞下即可，也可以用少量水服用。血液透析可以清除该药物，注意与血液透析间隔。

2. 物理治疗：每周2-3次窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射，每次15-30分钟，通过抑制皮肤炎症反应缓解瘙痒，需注意防晒。

（四）透析优化（针对透析相关瘙痒）

改善透析充分性：若Kt/V＜1.2，增加透析频率（如每周4次）或延长每次透析时间（如每次4.5小时），清除中大分子毒素。

调整透析方案：更换为高通量透析器，或采用血液透析滤过（HDF），增强毒素清除能力；怀疑透析液问题时，检测透析液钙、镁浓度，必要时调整。

四、患者教育与随访

1. 日常护理：洗澡水温控制在37-40℃，避免使用肥皂、搓澡巾；穿宽松棉质衣物，减少皮肤摩擦；避免辛辣饮食、浓茶、咖啡，减少瘙痒诱发。

2. 随访监测：每月复查钙、磷、iPTH，每3个月评估Kt/V；瘙痒症状加重时及时就诊，排除皮肤感染或过敏加重。

血液透析科 刘蒙蒙

2025年9月11日