山东省五级中医药师承教育工作医案记录03
2021-10-09 13:39宣传统战科
患者姓名:薛** 性别:男 出生日期:1950.3.23
就诊日期:2019.6.08 初诊 发病节气:芒种后3天
主诉:双下肢运动不利伴小便不能2年余。
现病史:2017年7月25日因高空坠落伤及胸背部,当即昏迷,立即送往省立医院,行CT检查示:胸2/3椎体爆裂性骨折,予以激素冲击治疗(药物及剂量不详),7月27日行胸2/3椎体骨折切开复位内固定术,术后情况良好,目前仍遗留有双下肢运动不利伴小便不能,大便失禁。现来我科就诊,收住入院。患者入院以来精神可,纳眠可,间歇导尿,尿液为淡黄色,大便偶有失禁。
既往史:既往有糖尿病病史7年,目前应用诺和灵50,10u,ih,tid(三餐前),来得时10u,ih,睡前(自备药品),血糖控制情况不详。否认"冠心病”、“高血压"病史 。否认“乙肝”、“结核病”等传染病病史。有青霉素过敏史,否认食物过敏史:否认其他外伤史及手术史,预防接种随当地进行。
过敏史:无
体格检查:T 36.6℃ P 66次/分 R 18次/分 Bp 120/62mmHg
中年男性,神志清,精神可,言语清晰,平车推入病房,查体合作。发育正常,营养尚可。全身皮肤、黏膜无黄染、出血及蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,五官端正,球结膜无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,无异常。耳鼻无脓性分泌物,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部无红肿。颈软,无抵抗。颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,呼吸平稳,呼吸动度均等,语音振颤无异常。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起,未及震颤,心界无扩大,心率60次/分,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。背部正中可见一20cm左右的伤疤,愈合良好。腹平软,未见肠型及蠕动波,未及克块,肝脾肋下未及,无压痛及反跳痛。肝颈静脉反流征(-),无移动性浊音,肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器检查未见异常。
专科查体:神志清,精神可,言语清晰,时间、地点、人物定向力正常。双上肢肌力、肌张力正常。右下肢各关键肌肌力3级,左下肢各关键肌肌力2级。双下肢膝腱反射、跟腱反射(++),双侧髌阵挛、踝阵挛(-),双侧babinski征(+)。肛门深感觉存在,肛门有自主收缩。1级坐位平衡建立,2级坐位平衡,站位平衡未建立。ASIA损伤分级:C级(不完全性损害)。ADL评分40分。
中医四诊:中医四诊:面色晦暗,语声低微,胸闷短气,双下肢痿软不用伴有麻木,小便不利,舌紫,苔黄腻,脉沉细。
中医诊断:痿病、癃闭、消渴、腹泻
证候诊断:肾虚血瘀证
西医诊断:脊髓损伤、2型糖尿病、神经源性膀胱、神经源性肠道
治 法:清热活血,通腑泄热
处 方:益肾活血汤
桑寄生 20 克 制女贞子12 克 仙茅 12 克 制淫羊藿30 克
黄芪 30 克 制黄精 15 克 怀牛膝 30 克 生白芍 20 克
川芎 12 克 当归 10 克 炒桃仁 10 克 丹参 30 克
刘寄奴 30 克 知母12 克 甘草 6克
免煎颗粒7付,日1付,温水冲服
复 诊:服药两周,患者出现反射性排尿,排尿量约100-150ml/次,间歇导尿由5-6次减少为4-5次。
心得体会:
二便功能障碍是脊髓损伤患者最常见的并发症,严重影响患者生活质量。采用益肾活血法治疗排尿障碍有一定疗效,可以进一步观察。
指导老师评语:
脊髓损伤属中医“痿病”范畴,神经元性膀胱是脊髓损伤主要功能障碍之一。中医辨证治疗应以督脉为纲,相关脏腑经络功能损伤为目,兼顾疾病不同阶段、发病原因及损伤部位临床特点。补肾是基本原则,辅以活血通利。临床上值得进一步观察。