山东省五级中医药师承教育工作医案记录06
2021-10-09 13:42宣传统战科
患者姓名:孙** 性别:女 出生日期:1934.10.12
就诊日期:201906.29 初诊 发病节气:夏至后8天
主诉:右侧肢体活动不能近2月。
现病史:患者于2018年4月28日11时无明显诱因出现右侧肢体活动不利,上肢不能持物,下肢不能站立。无头痛、头晕,无恶心、呕吐。即到山东省立医院南院区就诊,经行颅脑CT及MRI检查,诊断脑梗死,并收住神经内科治疗10余天,好转出院。于2018年5月24日发现患者出现言语不能,右侧肢体活动不能,即到我院神经内科就诊,以脑梗死收住院,经给予改善循环、营养神经,控制血压、血糖,患者病情稳定,好转出院。目前遗留有言语不能,右侧肢体活动不能,为行进一步康复治疗,收住我科。近日来,纳眠差,大便干,小便无明显异常。
既往史:既往有高血压病史40余年,最高血压180/120mmHg,平时口服卡托普利片咳嗽不能耐受,即给予缬沙坦胶囊(代文)80mg,po,qd,血压控制尚可。血糖偏高史6年,平时口服二甲双胍缓释片0.5g,po,tid,空腹血糖7.1mmol/L。
过敏史:无
体格检查:T36.4℃ P86次/分 R18次/分 BP144/76mHg
老年女性,神志清,精神可,言语不能,听理解部分障碍;定向力、记忆力、计算力不能配合;右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏。左侧肢体肌张力、肌力正常。右侧肢体未见主动运动,肌力0级。感觉系统检查不配合。右侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射活跃(+++),膝腱反射、跟腱反射正常(++),左侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常(++),右侧霍夫曼氏征(+)、踝阵挛(+)、巴氏征(+),左侧霍夫曼氏征、踝阵挛、巴氏征(-)。1级坐位平衡未建立;Brunnstrom偏瘫运动功能评价:1-1-1;ADL评分5分(极严重功能障碍)。
中医四诊:老年女性,神志清,精神略疲倦,右侧肢体偏瘫,言语不能,舌暗红苔薄白,脉细涩。
辅助检查:颅脑CT(2018.5.29)1、符合多发脑梗死、脑缺血灶、 我院脑软化灶MRI表现;2、符合脑动脉硬化MRA表现;3、左侧颈内动脉颅内段、左侧大脑中动脉、左侧大脑后动脉纤细,建议必要时血管造影
中医诊断:中风病,消渴
证候诊断:瘀血阻络
西医诊断:脑出血,2型糖尿病
治 法:活血熄风
处 方:活血熄风汤加减
丹 参30g 当 归20g 川 芎12g 生白芍20g
黄 芪30g 天 麻10g 怀牛膝20g 酸枣仁20g
葛 根30g 羌 活10g 太子参20g 炒火麻仁30g
制黄精20g 甘 草 9g
7剂,日1剂,早晚两次空腹温服
复 诊:药后稳妥,眩晕见轻,大便畅达,夜眠好转。
心得体会:
患者为老年女性,平素肾阴不足,肝阳偏亢,因工作劳累经常恼怒焦虑,气火内郁,暗耗阴津,阴不制阳致肝阳暴张上逆,血随气升,血淤于上,瘀血内阻,筋脉失养,即可形成阳亢与血瘀并存。方用活血熄风汤加减,丹参、当归活血养血为君药;黄芪、太子参益气健脾,活血化瘀,酸枣仁、白芍养阴柔肝、缓急生血之源共为臣药,川芎、羌活活血化瘀,引经上行,怀牛膝益肾养阴,引经下行,制黄精滋补肝肾,葛根清热生津,火麻仁润肠通便,共为佐药,甘草调和诸药为使药。 指导老师评语:
“活血熄风汤”针对瘀血引起的内风病症而设,重在活血熄风以治其本,兼以养血通经而助筋骨,益气滋阴而安神明,最常用于中风后遗症。本例发病三个多月,病情基本稳定,瘀血生风,兼有阴虚阳亢,故用活血熄风汤加用石决明、钩藤等而奏效。