医案记录

患者姓名：李**      

性别：男        

出生日期：1975.11.6

就诊日期：2015.11.06        

发病节气：立冬

主诉： 胃脘疼痛反复发作3年余，加重2天。

现病史：腰痛10 年加重。病人形体消瘦，腰痛不能俯，活动受限。发作时痛连双腿及肩胛遇热疼痛稍轻，遇寒冷 气候变化及久坐则痛重，舌质淡红，苔白腻，脉沉。西医诊断“ 强直性脊柱炎”， 历经中西医治疗不效，病人已丧失治疗信心，经介绍门诊治疗。中医辨为外感 风寒，日久入络，夹血瘀作痛，服用西药（具体不详）未见显效，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认乙肝等传染病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：T36.3℃  P78次/分   R18次/分  Bp130/89mmHg

青年男性，神志清，精神可，发育正常，营养一般，形体消瘦，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血、皮疹等，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正。耳鼻无脓性分泌物，口唇色淡，咽部无红肿。眼裂对称，无凝视，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射无异常，视野无缺损。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，未及包块，肝脾肋下未及，剑突下有压痛，无反跳痛。肝上界位于右锁骨中线第六肋间，肝颈静脉反流征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常存在。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

中医四诊：形体消瘦，面色萎黄，情志急躁，腰痛伴右下肢放射痛，胀闷不适，倦怠乏力，自汗，二便正常，睡眠可，舌质红苔薄白腻，脉弦滑。

辅助检查：2014.10.10济南市第五人民医院钡餐透视示：腰3/4椎间盘突出

中医诊断：腰痛

证候诊断：寒湿凝滞

西医诊断：腰椎间盘突出症

治    法：治宜祛风散寒，活血通络

处    方：活血通络方

炙川乌15 克、  土鳖虫10 克     地龙15    乳香10 克、

没药10 克、   当归 20 克、     丹参 20 克、  狗脊 20 克

千年健20 克、  仙灵脾 15 克、   青风藤 30    甘草9克

5剂 水煎400ml 分早晚两次温服 日1剂

复诊：腰痛大减，能在一定限度内屈腰，左右转侧，但仍不能久坐，且觉腰背发凉。续以上方化裁，拟方如下：

防风15 克    羌活 15     秦艽15 克    炙川乌 15 克、

土鳖虫9克   乳香10 克  地龙 15 克    没药 10 克

熟地15 克    狗脊 20 克  杜仲 15 克    千年健 20 克

仙灵脾15 克   甘草 10克

病人服此方25 剂后，腰已不痛，久坐仍稍有酸重，已能俯身弯腰端盆， 做一般工作。

按语：

腰腿疼痛,酸重无力,缠绵数年,时轻时重。偏于肾阳虚者,伴畏寒,面色浮白,尿后余沥,甚则失禁,气喘。偏于肾阴虚者,多伴头昏目眩,耳鸣耳,面部潮,口干咽 燥,五心烦热,失眠多梦,舌红少,脉弦细数。治法:滋补肝肾,舒筋通络,强筋壮骨。处方:补肾养血化淤汤加减。偏于肾阳虚者,加熟附子、肉桂;偏于肾阴虚者,加龟板30 g (先煎20min)、知母、黄柏15 g，腰为肾之府,肾主骨髓,充养腰部。若肾精亏虚,腰脊失养,则见腰腿疼痛,酸重无力,缠绵日久,时重时轻。肾阳不振阳失温煦,故见畏寒肢冷,面色浮白等,肾阴不足,虚火上炎,故见面色潮红，口干咽燥,五心烦热等。方中熟地填精血,生骨髓,益肝肾;盐杜仲、牛膝、淫羊藿、金毛狗脊强筋骨,补肝肾;鸡血藤、当归、白芍、红花活血逐淤止痛;黄芪扶正益气补气;肉苁蓉补肾壮 阳,填精补髓;木香行气止痛。诸药合用共具有补肾健骨,扶正祛邪,养肝肾,活血化淤,疏通经络之功效。肾阳虚者合制附子、肉桂以达温阳散寒、补肾填精之功。肾阴虚者合龟板、黄柏、知母共具滋水制火清热,滋阴填精之力,则气血交流,阴阳相济,神清步健。