医案记录

患者姓名：冯**    

性别：男    

出生日期：1946.7

就诊日期：2015.4.14          

发病节气：清明后10天

主诉：左侧肢体活动功能障碍3月余。

现病史：患者于2014.12.25.感受风寒后出现站立不稳，摔倒在地，当时无意识丧失，无呕吐，无二便失禁，遂至齐鲁医院就诊，测血糖、血压偏高，行颅脑CT示：右侧脑梗塞，于齐鲁医院住院治疗，住院后病情呈进展性发展，出现言语不利、左侧肢体活动不利，不能行走、不能持物，给予抗凝、扩张脑血管、营养神经、降压、降糖及对症治疗（血塞通、胞磷胆碱、倍清星、甘露醇、拜阿司匹林、尼莫地平、诺和灵等），言语功能有所改善,肢体活动无明显恢复，于2013.01.17病情稳定出院，于社区卫生院行针灸、推拿等治疗，目前建立2级坐位平衡，左上肢无主动活动，不能站立及行走。今日为行进一步康复治疗收入我科。

既往史：2009年曾患脑出血，遗留左侧肢体活动不灵，可扶拐步行。有糖尿病史，现服用糖适平，拜糖平，君士达等血糖控制较好，血糖控制在7mmol/L左右，否认高血压病史，否认肝炎病史、否认结核病史。有右膝关节外伤手术史、无输血史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.4℃  P78次/分  R18次/分   Bp140/100mmHg

老年男性，神志清，精神可，言语尚流利清晰，答题正确，语速稍慢，被动体位、轮椅推入病房，查体合作。发育正常，营养良好。全身皮肤、黏膜无黄染、出血、皮疹等，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射无异常。耳鼻无脓性分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿。双侧瞳孔等大，光反射正常。左侧鼻唇沟稍变浅，右侧口角轻度歪斜，伸舌左偏。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸平稳，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。腹平软，未见肠型及蠕动波，未及包块，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。肝上界位于右锁骨中线第六肋间，肝静脉反流征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常存在。

专科查体：Bp140/90mmHg 老年男性，神志清，精神可，言语尚流利，眼裂对称，双侧瞳孔等大，光反射正常。左侧鼻唇沟稍变浅，右侧口角有轻度歪斜，伸舌左偏。左上肢肌力0级，肌张力增高，肩关节出现主动分离动作，肘关节以下无主动运动，左手轻度浮肿，左下肢肌力2级，可于床面完成平移动作，肌张力轻度增高，左侧肢体被动关节活动度在正常范围，未见明显肌肉萎缩，左侧肢体痛、触、温度觉减退，深感觉无明显异常，左巴氏征（+），右侧肢体肌力、张力无明显异常，双下肢无浮肿。

中医四诊：神志清，精神可，言语尚流利，反应稍迟钝，语速较慢，情志不舒，时太息，述常感眩晕耳鸣，头部昏蒙，胸脘满闷，纳呆，时有呕恶，倦怠乏力，腰膝酸软，左侧肢体活动不灵，伴偏身麻木多汗，二便基本正常，舌紫暗苔白腻，脉弦涩。

辅助检查：山东大学齐鲁医院医学影像中心(2014.12.25.）示：右侧基底节低密度影，中线结构无移位，脑室系统、诸脑池形态规则。                

中医诊断：中风-中经络

证候诊断：痰瘀阻络，肾气亏虚

西医诊断：1.脑梗塞

        2.糖尿病2型

        3.脑出血后遗症

治    法：活血化瘀，化痰通络，补益肾气

处    方：血府逐瘀汤加减

        丹参30g  当归尾10g  川芎10g    川牛膝10g，

天麻10g  生黄芪30g  竹茹10g    茯苓12g，

赤芍12g  柴胡9g     石菖蒲10g  半夏 9g

        陈皮12g  五味子10g  红花10g    甘草10g

                    7剂 水煎400ml 分早晚两次温服 日1剂

复诊：药后稳妥，述头部昏蒙感、眩晕减少，仍有胃脘满闷，食欲不振，食后有时呕恶，上方去红花，予枳实9克，厚朴9克，山楂15克，继服7剂，食欲改善，未再出现呕恶，左腿较前有力，可独立站立，述时有耳鸣，活动后感倦怠乏力，腰膝酸软加重，去枳实、厚朴、竹茹，加桑寄生15克，山萸肉12克，枸杞子12克，上方加减继服40余剂，患者左下肢肌力提高为4+级，可于平地独立行走300米左右，无明显疲劳感，可在辅助下上2层楼梯。左上肢肌力3+级，可抬肩、肘部屈伸，左手有屈曲动作，与人交流反应能力改善，病情好转出院。

按语：

患者此次就诊时间在脑梗塞发病3个月后，为中风病恢复期，同时既往曾患脑出血，遗留左侧肢体活动不利，可扶拐步行，此次发病再次影响左侧肢体功能，致障碍加重，活动不能。根据既往病史又属中风病后遗症期。患者家属述患者初次发作中风之前嗜食肥甘厚味，老师分析患者初次发病病机为脾失健运，聚湿生痰，阻塞经络，痰浊阻塞经络，经络不通，脉失所养，加之年老肾气不足，精血亏损，根据“久病多瘀”，“久病及肾”的理论，会出现瘀血生风兼肾亏的病机，患者现证可见眩晕耳鸣、腰膝酸软等，与病机相符合。据患者症状表现分析现阶段主要病机为痰瘀互结，阻塞经络，兼肾气亏虚，筋脉失润，髓海失养。所以除见瘀血生风的主证外，还兼有头晕耳鸣，行动迟缓，反应迟钝，腰膝酸软等证。所以老师在临证时先予活血熄风，化痰通络之法化痰消瘀，使经络得畅，随之予以补益肾气之法，使肾气得充，筋脉得润，髓海得养，取得了良好的临床疗效。从本例的治疗过程，我领悟到了同一个患者，在多次发生中风时，其病机是有所变化的，随着病程的演变，病机的标本主次侧重点会有所变化，老师对本例的处理即是根据其病机的变化，法随证变，方随法出，切入点始终放在患者当前的主要病机上面，所以患者虽然多次发病，因痰因瘀，引发内风，病久又兼肾虚，病机复杂，治疗后仍然达到了患者满意的功能恢复程度。由此得到启发，临证时不可拘泥，既要重视患者的现证，又要分析既往病史，抓住主要病机的同时，还应标本兼顾，全面考虑，从而培养自己成熟的临证思维方法。