医案记录

患者姓名：纪**    

性别： 女      

出生日期：1957.8

就诊日期：2018.9.30      

发病节气：秋分

主诉：左侧肢体活动不能伴吞咽困难2个月。

现病史：患者于2018年7月31日午睡后出现口角歪斜，左侧肢体活动不能，无头痛头晕，无意识丧失及大小便失禁，立即送入山东齐鲁医院行颅脑CT示：脑梗塞。予以扩容、抗凝、改善循环、营养神经等治疗（具体不详），病情稳定后转入山东省中医院行康复治疗，住院期间出现意识不清，急行颅脑CT示：右侧脑出血。立即转入山东齐鲁医院。给予去骨瓣减压血肿清除术，术后给予脱水降颅压、保护脑组织、营养脑神经等对症治疗（具体药物不详），病情稳定出院。目前仍遗留有左侧肢体活动不能伴吞咽困难，今日为行进一步治疗收入我科。患者自发病以来神志清，精神差，鼻饲饮食，持续导尿。

既往史：既往有"高血压病"病史10余年，血压控制尚可；本次发病发现"糖尿病"，血糖控制不佳，空腹血糖7-10mmol/L；"风心病，房颤"病史5年余。否认"肝炎、结核"等传染病史。否认其他外伤及手术史，无输血史，预防接种史按计划进行。

过敏史：否认有药物及食物过敏史

体格检查：T36.5℃   P74次/分   R18次/分  Bp147/75mmHg

老年女性，神志清，精神差，听理解正常，言语清晰，语音低微。左侧鼻唇沟变浅，伸舌略左偏。左侧上肢：迟缓性瘫，各关节被动活动在正常范围，左肩半脱位，左手轻度浮肿；左下肢：迟缓性瘫，各关节被动活动在正常范围，双下肢无浮肿。右侧肢体肌力、肌张力未见明显异常。左侧触觉痛觉较对侧减退，本体感觉差。左侧肱二头肌、肱三头肌腱反射（-），膝腱反射、跟腱反射（-），踝阵挛（-），左侧巴氏征（+）。

中医望、闻、切诊：面色萎黄，言语声低，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，尿少便结，盗汗，左侧肢体活动不能，不能进食及饮水，不能维持坐位，舌红绛，苔少，脉结而细弱无力。

辅助检查：山东省齐鲁医院2018年9月13日颅脑CT（13080293) 示脑出血术后                    

中医诊断：中风-中经络

证候诊断：气阴两虚，瘀血阻络

西医诊断：1.脑出血术后

         2.高血压病3级（极高危险组）

         3.2型糖尿病

         4.风心病  房颤

治    法：益气养阴，熄风通络

处    方：生脉饮加减

     党参9g  麦冬12g  五味子9g  丹参9g

     厚朴9g  鸡内金9g 三棱9g    茯苓9g

     沙参9g

    3剂 水煎400ml 分两次温服

复诊：药后稳妥，无不适，上方加减继服12剂，患者感乏力气短减轻，稍有食欲，已拔出导尿管，可自主排尿，患者咳嗽、咳痰，上方加瓜蒌宽胸理气，川贝、橘红清肺化痰，继服7剂，患者可将床头倾斜40度坐位10分钟无头晕，可吞咽100ml半流质饮食无呛咳。上方加清半夏12g 炙甘草9g等加减继服30剂，患者拔除鼻饲管，可自主饮食无呛咳，可维持坐位30余分钟无头晕、疲劳等，左下肢肌力2级，病情好转出院。

按语：

此患者初发病为脑梗塞，后发作脑出血，行开颅血肿清除术，年龄大，既往有糖尿病、风心病房颤病史，病情较重且复杂。根据辩证分析患者久病气血亏虚，元气耗伤，气虚则运血无力，血流不畅，脑脉瘀滞不通，脑脉失养，予生脉饮加减口服益气养阴，行气通络。同时健运脾胃之气，兼以行气化痰。全面考虑后处方遣药，故患者病虽险重，终归于稳妥。