医案记录

患者姓名：纪**      

性别： 男    

出生日期：1973.10

就诊日期：2019.4.18      

发病节气： 谷雨

主诉： 胃脘部胀痛反复发作7年余，加重半年。

现病史： 患者自2008年起无明显原因出现胃脘部胀闷不适，隐痛，感中下腹发凉，便溏，得暖不能缓解，每在饮食不适时发作。近半年来症状加重，胃脘部时感烧灼疼痛，胀闷不适，嗳气，矢气频作，便溏量多，曾于他院消化科诊断为“慢性胃炎”，服用西药（具体不详）并间断服用中药（香砂六君子汤等）未见显效，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认乙肝等传染病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：T36.3℃  P74次/分   R18次/分  Bp120/70mmHg

   中年男性，神志清，精神可，发育正常，营养一般，形体消瘦，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血、皮疹等，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正。耳鼻无脓性分泌物，口唇色淡，咽部无红肿。眼裂对称，无凝视，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射无异常，视野无缺损。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，未及包块，肝脾肋下未及，剑突下有压痛，无反跳痛。肝上界位于右锁骨中线第六肋间，肝颈静脉反流征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常存在。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

中医四诊：形体消瘦，面色萎黄，情志抑郁，胃脘部按压疼痛，时感烧灼，胀闷不适，嗳气，矢气频作，便溏量多，恶心欲吐，不欲饮食，倦怠乏力，小便正常，睡眠可，舌质红苔少，脉沉弦滑。

辅助检查：2018.10.9济南市第五人民医院钡餐透视示：浅表性胃炎                

中医诊断：胃痛

证候诊断：阴虚挟湿，胃气不降

西医诊断：慢性浅表性胃炎

治    法：益胃养阴，调气降逆

处    方：益胃汤加减

       太子参9g   玉竹9g    沙参9g    麦冬9g

厚朴9g     茯苓12g   藿香9g    枳壳9g

半夏6g     大腹皮6g  白芍9g  甘草6g

       3剂 水煎400ml 分早晚两次温服 日1剂

复诊：药后述胃脘部胀闷不适缓解，大便正常，腹部发凉感消失，仍有胃脘部隐痛，嗳气，舌质红苔少，脉弦细数，原方去大腹皮，藿香、厚朴，加丹参9克，乌梅9克，檀香6克，瓦楞粉（包煎）15克，加减继服共十五剂， 患者胃脘部疼痛、嗳气等症状消失，烧灼感明显减轻，无恶心，饮食佳。

按语：

   胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症。发作时可牵扯胁背部，或兼呕恶吐酸，嘈杂痞闷等症。胃脘痛最早见于《内经》，《素问·六元正纪大论》说“木郁之发，民病胃脘当心而痛”，《灵枢·邪气脏腑病形》指出“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛”。《医学正传·胃脘痛》说“古方九种心痛……详其所由。皆在胃脘，而实不在于心也。”后世医家根据各自的实践经验，对胃痛与心痛，有了明确的区分。

此例患者胃脘隐痛有烧灼感，舌光无苔，得暖不解，为阴虚之候；腹胀便溏量多，中下腹发凉，为脾虚湿盛之象。故以益气养阴，调气降逆为主，湿去而便溏腹胀消失，后调整为滋养胃阴，健脾除湿治疗而达到满意疗效。