医案记录

患者姓名：金**         性别： 女      出生日期：1964.6

就诊日期：2018.11.18    初诊、复诊     发病节气： 小雪

主诉： 呕吐、腹泻1天。

现病史： 患者数日前出差到外地，因生活失常，饮食冷物，致胃脘部不适，昨日返家，坐车时感受风寒，到家后即发恶心呕吐，先吐清水，后吐苦水，并泄泻水样便3次，刻下饮食即吐，形寒、肢冷、肠鸣、口干，遂来我院就诊。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认胃病史，否认乙肝等传染病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：T36.4℃  P76次/分   R18次/分  Bp120/75mmHg

中年女性，神志清，精神不振，发育正常，营养良好，形体稍胖，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血、皮疹等，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正。耳鼻无脓性分泌物，口唇色淡，咽部无红肿。眼裂对称，无凝视，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射无异常，视野无缺损。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称，呼吸稍促，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，未及包块，肝脾肋下未及，未及压痛、反跳痛。可闻及肠鸣音5-6次/分，肝上界位于右锁骨中线第六肋间，肝颈静脉反流征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常存在。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

中医四诊：形体稍瘦，精神不振，面色恍白，饮食即吐，形寒、肢冷、肠鸣、口干，按之腹部柔软，微感不适，舌暗红，苔薄白腻，脉弦滑。

辅助检查：大便常规示未见异常。                

中医诊断：呕吐

证候诊断：外受风寒湿邪，脾胃不调

西医诊断：急性胃肠炎

治    法：化湿和中，发表散寒

处    方： 厚朴温中汤加减

       藿香10g   苍术10g   苏叶5g       苏梗5g

厚朴6g    陈皮10g   猪苓12g      茯苓12g

泽泻12g   半夏10g   炒谷芽12g    炒麦芽12g

       3剂 水煎400ml 分早晚两次温服 日1剂

复诊：忌食生冷油腻，二诊水泻止，形寒除，呕恶减轻，已能饮食唯饮水后自觉胃脘部痞塞，腹部及下肢发凉，给予温化寒湿，理气和中，上方加白术6克，砂仁6克，枳壳6克，旋复花10克，继服7剂，嘱药后复常，可不必再来，并在近期内慎饮食，尤忌生冷油腻，以巩固疗效。

按语：

   呕吐是由于胃失和降，气逆于上引起的病证。前人认为，有物无声为呕，病属阳明，有声无物为哕，病属太阴，有物有声为吐，是为阴阳两病。辨证分为虚实两类，一般暴病多实，实者多见于外邪侵袭，如饮食停滞、胃火上冲、肝气上逆、痰浊犯胃等，治宜驱邪，久病多虚，虚者多见脾胃气虚，治宜扶正为主。

此例患者因饮冷感寒，致风寒湿三邪侵袭，寒湿伤中，脾胃升降失调，传化失常，则恶心、呕吐、肠鸣、水泻。风寒外束，寒湿内遏，阳气不得输布，故形寒肢冷。吐泻伤液，阳遏布津不力，则口干。治宜化湿和中，发表散寒，以辛香苦燥温化表邪，配伍甘淡渗利之猪苓、茯苓、泽泻以健脾止泻，二诊脾胃渐和，寒湿未尽，原方加砂仁、白术等，以增强温中除湿行气和中之力。连服7剂，寒湿除、脾胃调，康复如初。