医案记录

患者姓名：严**       性别：女     出生日期：1967.9

就诊日期：2019.1.13   初诊、复诊     发病节气：小寒

主诉： 头痛反复发作7年余，近半年加重。

现病史： 患者自2017年起无明显原因出现发作性头痛，以头顶、侧头部、前额、眼眶等处痛重，呈持续性胀痛，痛甚时恶心欲吐，伴头晕眼花，心烦、失眠，约1月发作1次，每于经期发作，曾于济南军区医院神经科诊断为“血管神经性头痛”，曾服用西药并间断服用中药（具体不详）未见显效。自去年7月起发作频繁，约每月发作3-4次，疼痛程度加重，发作时必卧床，影响正常生活工作，每于经期必痛，伴神疲乏力，失眠多梦，此次因头痛发作2日来诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认乙肝等传染病史，有轻度缺铁性贫血病史。

过敏史：有磺胺类药物过敏史。

体格检查：T36.3℃  P64次/分   R19次/分  Bp110/60mmHg

中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养一般，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血、皮疹等，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正。耳鼻无脓性分泌物，口唇色淡，咽部无红肿。眼裂对称，无凝视，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射无异常，视野无缺损。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺肿大，质韧，无血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

中医四诊：痛苦面容，面色萎黄，口唇色淡，两太阳穴处重按则疼痛稍减，恶心欲吐，神疲乏力，失眠多梦，二便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦细无力。

辅助检查：2017.12.03济南市第四人民医院 血常规示：血红蛋白98g/L            

中医诊断：头痛

证候诊断：气血不足，风阳上扰

西医诊断：1. 血管神经性头痛

         2. 缺铁性贫血

治    法：补益气血，祛风止痛

处    方：四物汤加减

        川芎12g    当归9g     生地18g   白芍18g

羌活9g     菊花12g    白芷12g   炒枣仁10g

僵蚕9g     夜交藤9g   充蔚子9g  甘草9g

                5剂 水煎400ml 分早晚两次温服 日1剂

复诊：药后头痛已止，一般情况好，睡眠改善，仍述时感乏力，舌脉同前，前方显效，原方去羌活，加黄芪15克，赤芍12克，继服五剂，三诊时无头痛，神倦乏力亦有改善，舌淡苔薄白，脉细弦。上方去僵蚕，加阿胶12克（烊冲）继服5剂。嘱坚持服用复方阿胶浆，并注意食疗。随访3月，头痛未再发作。

按语：

  头痛是临床上常见的自觉症状，可单独出现，亦可出现于多种急慢性疾病之中。《素问•风论篇》有“脑风”、“首风”之名，把头痛之因责之于外来之邪，因于风寒之气侵犯头脑而致头痛。《东垣十书》则将头痛分为内伤头痛和外感头痛，根据症状和病因的不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛等。至于外伤跌扑，久病入络，气滞血瘀，也可致头痛。

本例乃因风阳上扰清窍，故多年来头顶、侧头部及前额疼痛，久病必虚，经期失血必头痛发作，是由于更虚其虚，以致神倦乏力，面色萎黄，脉弦细无力等均为血虚之象。故予补益气血兼以祛风治之而收良效，因气血充盛，清窍得以滋养，则头痛可止。