医案记录

患者姓名：张**      

性别：男      

出生日期：1979.9

就诊日期：2019.4.12        

发病节气：清明

主诉：反复头痛2年余，加重3天。

现病史：患者自2018年起因工作压力大、情绪紧张发作头痛，疼痛集中于右侧额、颞、眉棱骨处，后每因情志不舒、紧张、疲劳而诱发，抽搐作痛，痛极如针刺，发时嗜睡，无呕吐，曾于我院神经科诊断为“丛集性头痛”，服用西药（具体不详）并曾针灸治疗未见显效。此次因工作紧张再次诱发，疼痛程度较重，不能坚持正常工作，此次头痛发作已持续3天，无法忍受故来诊。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认乙肝等传染病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.5℃  P84次/分   R19次/分  Bp130/80mmHg

   中年男性，痛苦病容，神志清，精神可，发育正常，营养良好，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血、皮疹等，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正。耳鼻无脓性分泌物，口唇色淡，咽部无红肿。眼裂对称，无凝视，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射无异常，视野无缺损。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

中医四诊：痛苦面容，情绪烦躁，面色晦暗，述右侧头部痛如针刺，右太阳穴处经脉突起搏动，疲乏无力，嗜睡而卧不宁，夜晚痛剧，食欲不振，二便正常，舌质暗苔薄白，舌下络脉紫暗而怒张，脉弦涩。

辅助检查：颅脑CT检查未见异常                

中医诊断：头痛

证候诊断：瘀血阻络

西医诊断：丛集性头痛

治    法：祛瘀通络，活血止痛

处    方：通窍活血汤加减

川芎12g    当归9g     桃仁9g   红花9g

赤芍12g    牛膝9g     地龙9g   炒枣仁10g

全蝎9g     夜交藤9g   柴胡9g    甘草9g

5剂 水煎400ml 分早晚两次温服 日1剂

复诊：服药2剂后头痛大减，情绪平静，睡眠改善，5剂后头痛已止，述感乏力，舌脉同前，前方显效，原方去地龙、全蝎，加黄芪15克，白芍12克，继服五剂，头痛全消，嘱平时注意调整情绪，避免过度劳累及紧张。随访2月来头痛未再发作。

心得体会：

头痛之因多端，但不外乎内伤、外感两大类。内伤头痛，又分为虚实两类。虚证不外气血阴阳亏损，实证有痰湿、火热、瘀血、积滞等不同原因而引起的头痛。

本例患者头痛日久，痛有定处，痛剧如针刺，舌质暗苔薄白，舌下络脉紫暗而怒张，脉弦涩，乃瘀血内阻，脉络不畅所致，气为血帅，正气不足，无力鼓动血行，故血瘀不行，不通则痛，方中当归、黄芪益气养血，红花、桃仁、川芎、地龙等活血化瘀，瘀血去新血生，气血运行脉络如常，故而痛止。通窍活血汤活血祛瘀，温宣阳气，善通血络，王清任云：“患头痛者，无表证、无里证、无气虚、痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”今据临床所见，只要辨证准确，用之有效，诚不虚也！由此也更加体悟到学习经典的意义，以及阅读历代医家医案、医方的重要性。