医案记录

患者姓名：刘**      

性别：男        

出生日期：1973.12

就诊日期：2015.10.18          

发病节气：霜降

主诉： 胃脘部胀痛反复发作1年余，加重2周。

现病史： 患者1年前因饮食不节出现胃脘部胀痛，反酸，便溏，纳差喜热恶凉，每在饮食不适时发作。近2周来症状加重，胃脘部胀痛每日发作，嗳气，反酸，纳差，胃脘部喜热恶凉，按之微痛，曾于他院消化科诊断为“浅表性胃炎”，服用西药（具体不详）未见显效，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认乙肝等传染病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：T36.3℃  P75次/分   R18次/分  Bp110/70mmHg

青年男性，神志清，精神可，发育正常，营养一般，形体消瘦，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血、皮疹等，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正。耳鼻无脓性分泌物，口唇色淡，咽部无红肿。眼裂对称，无凝视，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射无异常，视野无缺损。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，未及包块，肝脾肋下未及，剑突下有压痛，无反跳痛。肝上界位于右锁骨中线第六肋间，肝颈静脉反流征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常存在。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

中医四诊：形体消瘦，面色萎黄，情志急躁，胃脘部按压稍疼痛，胀闷不适，嗳气，反酸，不欲饮食，倦怠乏力，自汗，二便正常，睡眠可，舌质红苔薄白腻，脉弦滑。

辅助检查：2013.10.10济南市第一人民医院钡餐透视示：浅表性胃炎                

中医诊断：胃痛

证候诊断：肝胃不和，寒湿中阻

西医诊断：慢性浅表性胃炎

治    法：疏肝和胃，化湿散寒，制酸止痛

处    方：舒肝解郁散加减

      刺蒺藜10g   炒白芍10g    苏梗6g      陈皮10g

佛手6g      砂仁12g     草豆蔻6g   乌贼骨12g    半夏6g      甘草6g

5剂 水煎400ml 分早晚两次温服 日1剂

复诊：嘱忌生冷油腻及酸甜食物，畅情志，勿过劳，二诊述胃痛反酸未再发，晨起有饥饿感，时有嗳气呃逆，纳稍增，乏力，易汗，舌淡红，苔薄白，脉弦滑，此为肝气犯胃，胃失和降兼气虚，原方去乌贼骨、苏梗、砂仁、佛手，加生黄芪12克，茯苓24克，煅瓦楞子24克，旋复花6克，枳壳6克，加减继服共十五剂， 患者胃脘部疼痛、嗳气呃逆等症状消失，食纳正常，身感有力。

按语：

   胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症。发作时可牵扯胁背部，或兼呕恶吐酸，嘈杂痞闷等症。胃脘痛最早见于《内经》，《素问·六元正纪大论》说“木郁之发，民病胃脘当心而痛”，《灵枢·邪气脏腑病形》指出“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛”。《医学正传·胃脘痛》说“古方九种心痛……详其所由。皆在胃脘，而实不在于心也。”后世医家根据各自的实践经验，对胃痛与心痛，有了明确的区分。

   此例患者胃脘胀痛反酸，乃肝气犯胃之兆，胃脘部喜热恶凉，苔薄白腻是寒湿中阻之象，故以舒肝解郁散加减为治，二诊见呃逆，为胃气上逆之兆，乏力自汗为脾胃气虚之征，故治以舒肝降逆，理气和中佐以健脾益气，从此例患者的证治可以学习到老师辨证准确，处方灵活，思维全面，这需要学生在今后的工作中多加锻炼，继续提升。