医案记录

患者姓名：林**        

性别：女        

出生日期：1984.7

就诊日期：2019.7.22            

发病节气：大暑

主诉： 月经后期、量少半年余。

现病史： 患者半年前受寒后出现月经量少、月经后期，兼烦躁易怒，月经周期每延后10余日，量少色暗，小腹冷痛，今日来诊。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认胃病史，否认乙肝等传染病史。

既往史：既往体键；否认"肝炎、结核"病史；否认外伤、输血史；预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：T36.4℃  P76次/分   R18次/分  Bp120/75mmHg

   青年女性，神志清，精神不振，发育正常，营养良好，形体稍胖，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血、皮疹等，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正。耳鼻无脓性分泌物，口唇色淡，咽部无红肿。眼裂对称，无凝视，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射无异常，视野无缺损。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称，呼吸稍促，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，未及包块，肝脾肋下未及，未及压痛、反跳痛。肝上界位于右锁骨中线第六肋间，肝颈静脉反流征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常存在。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

中医四诊：月经量少，月经后期，烦躁易怒，心情郁闷，腰酸背楚，头晕耳鸣，视物昏花，五心烦热，夜尿频数，气短乏力，心悸失眠，记忆力减退，舌淡苔白，脉沉细尺弱。

辅助检查：无                

中医诊断：月经后期

证候诊断：气虚血瘀，肾气虚弱

西医诊断：内分泌紊乱

治    法：补血活血，补肾调经

处    方：

当归30克，益母草30克，菟丝子30克，女贞子30克，

沙苑子10克，蛇床子10克。

14剂水煎400ml 分两次早晚温服

复诊：药后腹痛缓解，经量有所增加，情绪平稳。上方加减服用30余剂，月经周期在30-34天，色量正常，头晕、腰酸等症均消失。随访2月，月经正常。

按语：

《妇人大全良方》认为，月经后期为“过于阴则后时而至”；《陈素庵妇科补解》认为，经水过期而行是血虚血少；《景岳全书·妇人规》认为，血热血寒皆可致经迟。临床上，月经后期多见属于血寒者。方中当归甘辛温，补血活血，调经止痛为君。益母草活血调经，利水消肿；菟丝子补肾固精，养肝明目，止泻安胎；女贞子补肝肾阴，乌须明目；三药合用，共为臣药，辅助君药加强活血调经补肾之效。沙苑子补肾固经，养肝明目；蛇床子温肾壮阳，共为佐药，协助君臣药加强治疗作用。