医案记录

患者姓名：马**        

性别：男        

出生日期：1948.11

就诊日期：2019.10.14          

发病节气：寒露

主诉： 排尿困难半年余，加重1周。

现病史：患者半年前劳作时曾摔倒，当时骶骨部位跌于地上，经检查无器质性损伤，自后出现小便癃闭，点滴难出，严重时需导尿。近1周来症状加重，遂来我科就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认乙肝等传染病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：T36.3℃  P75次/分   R18次/分  Bp110/70mmHg

老年男性，神志清，精神可，发育正常，营养一般，形体消瘦，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血、皮疹等，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正。耳鼻无脓性分泌物，口唇色淡，咽部无红肿。眼裂对称，无凝视，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射无异常，视野无缺损。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，未及包块，肝脾肋下未及，无反跳痛。肝上界位于右锁骨中线第六肋间，肝颈静脉反流征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常存在。小腹膨隆，叩浊音。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。

中医四诊：倦怠乏力，语音低微，小便排出不通畅，现一天只能小便一次，胀痛难忍，采取下蹲位稍舒，小便时有灼热、下坠感，尿色黄，劳作后上述症状更重，舌淡红，苔白厚，舌下络脉粗大，脉弱。

辅助检查：2015.10.10济南市第一人民医院B超示：双肾、输尿管、前列腺未见异常，膀胱残余尿 350ml。              

中医诊断：癃闭

证候诊断：清气下陷，湿热瘀血阻于膀胱

西医诊断：排尿困难

治    法：补中益气，清热利湿，活血化瘀

处    方：补中益气汤加减

黄芪30克，党参10克，白术10克，陈皮10克，

升麻6克，柴胡6克，炙草10克，当归10克，

茯苓40克，川木通10克，车前子15克，川牛膝15克，

桃仁10克，红花10克，土鳖虫10克。5剂水煎服。

5剂 水煎400ml 分早晚两次温服 日1剂

复诊：小便次数增多，较前稍顺畅，不再胀满。续服上方5剂，改黄芪50克，加丹参20克。三诊：精力日佳，小便色清，舌苔渐褪，脉较前有力。续服上方5剂，改车前子20克。四诊：下坠感无，灼热感消失，晨起有尿等待。续服上方5剂。五诊：劳作后症情反复，续服上方5剂。其后坚持服用上方15剂，病愈。

按语：

热淋乃气虚下陷，湿热阻于膀胱之证。王绪前教授云：“将欲降之，必先升之”，补中益气汤升清气于上，俾清气升，则浊气自降。又合入二陈、四妙、车前草以清下焦湿热，利尿通淋，故取效甚捷。此例由外伤所致，按常法当从血瘀来论治，然老师从“倦怠乏力，语音低微，劳作则诸症加重”这一症状入手，认为此证乃是清气下陷，湿、热、瘀阻于膀胱，导致膀胱气化失司所致。故方中用补中益气汤升清以降浊，茯苓健脾利湿，川木通、车前子、川牛膝清热利湿，桃仁、红花、土鳖虫活血化瘀，坚持服用，病终获愈。