医案15
2021-08-12 15:12系统
医案记录
患者姓名：黄**
性别：女
出生日期：1989.7
就诊日期：2015.7.15
发病节气：小暑
主诉：腰部胀痛，带下量多，月经延后半年。
现病史：患者半年前始有时感腰部疼痛，带下量多，月经延后，自行在药店购买阿莫西林胶囊、妇科千金片、妇科调经片等治疗，疗效不显。3月前，腰部疼痛加重，遂到当地卫生院治疗，经输液应用替硝唑注射液等治疗一周，疼痛缓解自行出院，未继续治疗。半月前，腰部胀痛感加重，带下量更多，连续5个月经周期延后，最长达45天。到济南市立三院就诊，B超显示：盆腔积液。给予输液治疗1周，疗效不明显，今日来诊。
既往史：既往否认"高血压病"、"糖尿病"、"冠心病"病史；否认"肝炎、结核"病史；否认外伤、输血史；预防接种史不详。
过敏史：否认药物过敏史，否认食物过敏史。
体格检查：T 36.4℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 110/62mmHg
青年女性，神志清，精神不振，发育正常，营养较差，查体合作。胸廓对称，呼吸平稳，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，小腹部压痛（+）。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
中医望、闻、切诊：体型略消瘦，情绪沮丧，少腹不适，隐痛时作，偶有刺痛，带下量多，伴有异味，无红色带下，性生活不敢兴趣，月经延后。舌苔厚腻伴胖，脉弦数。
辅助检查：济南市立三院就诊，B超显示：盆腔积液。
中医诊断：带下
证候诊断：肝郁化热，湿热下注
西医诊断：慢性盆腔炎伴积液
治 法：疏肝解郁，清利湿热
处 方：三仁汤加味
杏仁5克，滑石8克，通草10克，砂仁10克，
淡竹叶10克，薏苡仁30克，厚朴12克，苍术10克，
大枣5克，甘草3克
3剂 水煎400ml 分早晚两次温服 日1剂。
复诊：服药后小腹疼痛明显减轻，带下量少。效不更方，继续前方4剂。三诊：患者感觉全身轻松，精神抖擞，小腹隐痛偶尔发作，白带正常，属于临床缓解，根据就诊病情继续用上方加减治疗，7剂。在三诊后第四天，月经而至，停服药，待月经干净后再服用。后加减治疗1周停药。经观察，次月月经34天而至，余症悉除。嘱其调畅情志，少食肥甘厚腻之品，禁食冷冻食品，注意性生活和经期卫生，观察2个月经周期，月经按时（30天）而至，诸证悉除。
按语：
三仁汤出自《温病条辨》，具有清热利湿、宣畅气机等功效。慢性盆腔炎大多数属于湿热内阻而致，并且病程较长，病人多有情绪抑郁，易致气机不畅，正合病机。
本例慢性盆腔炎患者因反复运用抗生素类药物，导致脾失健运，湿浊内生，再加久治不愈，情绪低落而郁滞之邪内阻，故时轻时重。方用滑石、通草、砂仁、薏苡仁、苍术、白术等健脾利湿，杏仁、厚朴为湿邪寻路，“通利并举”，淡竹叶、野菊花清热解毒，以防湿邪内阻，柴胡疏肝解郁，大枣、甘草调和药性、健脾养胃，“铲除”湿邪内生，诸药合用，共奏健脾利湿、清热解毒、疏肝和胃等功效，中病机而收良效。大多数慢性盆腔炎患者与湿邪有关，三仁汤或许是慢性盆腔炎“平剂方”，适宜于大多数慢性盆腔炎病例。