医案记录

患者姓名：江**        

性别：男    

出生日期：1969.12

就诊日期：2015.10.19            

发病节气：寒露

主诉：疲劳乏力1年余。

现病史：患者平时工作繁忙，性格内向，一年前因与家人争吵后情志不舒，渐觉疲劳乏力、头晕头痛、记忆力下降、发热多汗、肌肉酸痛、困倦乏神、失眠多梦、食欲不振、寐不解乏。今日来诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认乙肝等传染病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：T36.3℃  P90次/分   R20次/分  Bp108/60mmHg

中年男性，神志清，精神差，发育正常，营养一般，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血、皮疹等，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正。耳鼻无脓性分泌物，口唇色淡，咽部无红肿。眼裂对称，无凝视，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射无异常，视野无缺损。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率90次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

中医四诊：疲惫乏力，头昏沉，困倦嗜睡，眠浅易醒，醒后仍觉疲乏，急躁易怒，郁郁寡欢，食纳欠馨，纳后脘腹胀满、嗳气、肠鸣、大便溏薄，每日3~4次，小便黄，口干而黏，渴喜冷饮。望之面色晦暗，神疲，情绪低落，唇干，爪甲无华，甲床干燥起刺。舌质紫黯、边有齿痕、苔薄黄腻，脉左弦滑、右沉弦。

辅助检查：查肝肾功能、血糖、头颅CT、心电图、B超均无异常                

中医诊断：虚劳

证候诊断：肝气郁滞，脾胃虚弱

西医诊断：慢性疲劳综合症

治    法：疏肝解郁，温运中州，清化湿浊

处    方：

西洋参10克（另煎兑入），砂仁5克（后下），炮姜10克，

炒苍术、生麦芽、败酱草各15克，生黄芪20克，

炒薏苡仁30克，炒防风、广郁金、厚朴花、

茵陈各12克，黄连3克，酒制大黄3克。

10剂 水煎400ml 分早晚两次温服 日1剂

复诊：10日后复诊，症状基本消失。另嘱其合理膳食、均衡营养、规律睡眠、劳逸结合、适度锻炼；进行适当的心理疏导；推拿脊背。后辅以补中益气汤调理1月而愈。

按语：

此病病机为虚与郁，病位以肝脾为主，涉及心肾，其病因与情志失调、饮食失节、劳倦过度有关。虽临床表现虚象多见，但因郁而发者占多数。方中西洋参补气清火、养胃生津，配炒苍术、炒薏苡仁达健脾之功；炒苍术燥湿健脾，砂仁化湿醒脾、行气宽中，炒薏苡仁利水渗湿、健脾止泻，防风胜湿止泻、升脾阳，炮姜温中止泻，诸药合用达健脾和胃止泻之能；久病耗气损精，而致气衰无力，血必瘀阻，常呈气虚血瘀之候，故用黄芪益气，伍以制大黄理血化瘀，亦能补肺健脾，实卫敛汗，伍麦芽可加强助其生发之气而解肝郁之积；厚朴花宽中利气、化湿开郁，郁金行气解郁，茵陈正应春气能疏肝清肝，诸药合用，共起疏肝解郁之效；少佐黄连、败酱草清热燥湿、清肠泻火。上药共奏疏肝健脾、和胃益气之功。