医案记录

患者姓名：郝**          

性别：女        

出生日期：1960.6

就诊日期：2019.5.10          

发病节气：立夏

主诉： 胸闷、胸痛反复发作3年余，加重5天。

现病史： 患者自2012年起无明显原因逐渐出现左胸部胀痛不适，动则加剧，于他院心内科诊断为“冠心病”，平时服用西药（倍他乐克、欣康等）控制病情，每因过劳、情绪激动时症状加重，5天前因家务事过劳突感左胸部刺痛难忍，头晕气短，恶心欲吐，近几日每天胸痛发作4-5次，疼痛程度较前加重，持续时间或长或短，服用西药仍不能控制，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史7年，平时服用尼福达，2片/日，血压控制可，目前无自觉症状；否认糖尿病、冠心病史，否认乙肝等传染病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：T36.4℃  P96次/分   R20次/分  Bp130/85mmHg

   老年女性，神志清，精神不振，发育正常，营养良好，形体稍胖，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血、皮疹等，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正。耳鼻无脓性分泌物，口唇色淡，咽部无红肿。眼裂对称，无凝视，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射无异常，视野无缺损。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称，呼吸稍促，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，未及包块，肝脾肋下未及，未及压痛、反跳痛。肝上界位于右锁骨中线第六肋间，肝颈静脉反流征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常存在。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

中医四诊：形体稍胖，面色萎黄，情绪烦躁，心痛阵作，胸闷气短，口干纳呆，心烦易怒，大便干结，小便正常，夜眠多梦，舌尖红，舌体胖大有齿痕，苔薄白，脉细数。

辅助检查：2019.5.5 齐鲁医院心电图示：冠状动脉供血不足                

中医诊断：胸痹

证候诊断：心脾两虚，气阴不足

西医诊断：冠心病

治    法：扶脾益气，通络止痛

处    方：生脉散合丹参饮加减

太子参12g   生黄芪15g    桂枝9g     丹参15g

黄精10g     麦冬12g      柏子仁12g  枳实10g

郁金10g     五味子10g    砂仁6g     檀香6g

3剂 水煎400ml 分早晚两次温服 日1剂

复诊：药后述胸痛胸闷症状发作明显减轻，三日间只发作两次，程度也有所减轻，效不更方，继服五剂，情绪平稳，夜眠亦佳，症状基本消失。

按语：

   胸痹的临床表现最早见于《内经》，《素问·脏气法时论》说“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”明代，对胸痹的认识有了进一步提高。《症因脉治·胸痛论》指出“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及肺金；或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣。”

   此例患者素体脾虚，运化无力，气弱血少，为心脉失充之心痹。胸闷气短，口干纳呆，舌体胖大有齿痕，苔薄白为气虚之象；心痛阵作，心烦易怒，大便干结，舌尖红，脉细数辨为阴伤。为病日久，则气阴两虚。故治疗以健脾益气，养阴生津为主，佐以消导安神之剂。老师提示因患者久病入络，不通则痛，故以丹参与少量桂枝合用，取通阳和络之意。本例辨证精确，方药切合病机，故能迅速获效。