医案记录

患者姓名：田**      

性别：男    

出生日期：1957.06

就诊日期：2019.05.06      

发病节气：立夏

主诉：口干、多饮、多食40年，恶心、纳差10余年，胸闷5天

现病史：患者40年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿，伴乏力，测血糖高于正常，在山东省建筑公司职工医院诊断为"1型糖尿病"，予服用降糖药物治疗（具体不详），血糖控制不理想。1983年出现失明，尿中泡沫增多，查尿蛋白升高，于我院诊断为"糖尿病肾病"，予应用"普通胰岛素"控制血糖。2001年于泰安市中心医院查肾功异常，诊断为"慢性肾衰竭、肾性贫血、肾性骨病"，长期服用中药及结肠透析治疗，但病情仍缓慢进展，肾功能呈进行性降低。2013年01月17日因血肌酐明显增高于泰安市中心医院开始行腹膜透析治疗，后因感染改行血液透析治疗。2019年05月01日因恶心、纳差于我院住院治疗，病情好转后出院。5天前无明显诱因上述症状再次加重，伴有胸闷，为进一步明确诊断及治疗收入我科。

本次发病以来精神欠佳，食欲差，尿量220-310ml/日，大便干，近期体重无明显变化。

既往史：既往有"冠心病"史30年余；"高血压"病史10年余，血压最高190/100 mmHg，曾服用"卡托普利"，后因咳嗽不耐受停用，现口服"络活喜、美托洛尔缓释片、缬沙坦"降压；"高脂血症"病史10年余，LDL-C最高6.88mmol/L，曾长期口服舒降之，血脂控制欠佳，改口服可定降脂；有"脑梗塞、脑萎缩"病史3月余，否认"肝炎、结核"传染病史，否认外伤史，2019年1月行"腹膜透析置管术"，2013年3月行"左臂动静脉瘘成形术"，2019年4月行"右臂动静脉瘘成形术"，曾多次输血浆治疗（具体不详），患者1型糖尿病，胰岛素分泌不足，胰岛素治疗后反复出现低血糖反应，考虑脆性糖尿病，故给与来得时控制血糖。预防接种史随当地。

过敏史：有纤溶酶过敏史。否认食物过敏史。

体格检查：T36.3℃ P75次/分 R19次/分 BP144/65mmHg

老年男性，发育正常，营养一般，慢性肾病容，神志清，精神可，五官端正，双目失明，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，口唇轻度紫绀，咽部无充血。颈部略有抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心浊音界向左下扩大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部有一长约10CM手术瘢痕，左下腹见一腹透管自皮下穿出，局部清洁，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，双侧上、中输尿管点无压痛，双肾区无叩击痛，腹水征（±）。脊柱生理弯曲存在，双手腕部可见手术瘢痕，未闻及收缩期杂音。右前臂可见手术疤痕，可闻及明显血管杂音，四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，足背动脉搏动减弱。脑膜刺激征（+），Babinski征（-）、Kernig征（-）、Brudzinski征（-）。

中医望、闻、切诊：舌暗红，苔黄，脉弦细。

辅助检查：凝血酶系列(2019-7-11 8:52:52):凝血酶时间:24.2秒;血细胞分析五分类(2019-7-11 8:44:28):红细胞计数:3.1210^12/L、血红蛋白:97g/L、红细胞压积:31.4、平均红细胞体积:100.6fL、平均RBC HB浓度:309g/L、血小板计数:10010^9/L、血小板压积:0.10l/L;肾功(2019-7-11 8:21:37):谷草转氨酶:11U/L、碱性磷酸酶:172U/L、葡萄糖:8.93mmol/L、糖化血红蛋白:7.7%、脂蛋白(a):575.9mg/L、尿素氮:26.03mmol/L、肌酐:682.8umol/L、β2-微球蛋白:15.27mg/L、尿酸:486umol/L、胱抑素C:6.94mg/L、氯:93.0mmol/L、阴离子间隙*:24.2mmol/L;                

中医诊断：虚劳

证候诊断：肾阴阳两虚

西医诊断：慢性肾脏病5期

糖尿病肾病Ⅴ期

1型糖尿病

肾性贫血

肾性骨病

高血压病3级（极高危）

冠心病心律失常频发室早心功能Ⅲ级

高脂血症-

维持性血液透析

治    法：益气养阴、活血通络

处    方：糖肾复元汤加减内服，整方如下：

黄芪20g 太子参20g 白术 12g 葛根10g

寄生10g 鬼箭羽10g 当归15g 石韦12g

虎杖12g 菟丝子12g 地龙6g 黄连6g

砂仁3g 枳壳 6g 甘草8g

水煎服日一剂

复诊：症状减轻,继续服用.

按语：

虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱症候的总称。《素问．通评虚实论》说“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。导致虚劳的原因甚多，有先天、后天、外感、内伤之分，凡是能引起脏腑气血阴阳的亏虚，日久不复，均可成为虚劳。虚劳病变涉及五脏，尤以脾肾为主。因五脏互关，气血同源，阴阳互根，所以在病变过程中常互相影响。对于虚劳的治疗，根据“虚则补之”、“损者益之”的理论，当以补益为基本原则。中医辨证属"虚劳"范畴，证属肾阴阳两虚，治宜益气养阴、活血通络，方拟糖肾复元汤加减内服。