医案记录

患者姓名：李**      

性别：男        

出生日期：1969.10

就诊日期：2019.5.8          

发病节气：立夏

主诉:腰部疼痛伴左下肢放射痛4年余，加重1天。

现病史：患者于2014年在工作时不慎扭伤腰部,疼痛明显，活动受限，伴左下肢放射痛，在我院行CT检查，诊断为"腰椎间盘突出症 "，予以卧床休息，针刺、推拿、理疗等综合保守治疗，加强止痛等对症治疗，症状得到缓解。遗留有腰部疼痛及左下肢放射痛反复发作，阴雨天及劳累后后疼痛加重。1天前患者由于劳累，自觉腰痛及左下肢放射痛症状明显加重。

既往史：既往体健，否认"高血压病、冠心病"病史，否认"肝炎、结核"等其他传染病史。否认手术史及输血史。按当地预防接种计划行预防接种。

过敏史：否认食物药物过敏史。  

体格检查：T36.5℃  P 78次/分  R 18次/分 BP 120/80mmHg

中年男性，一般情况可，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，无异常。耳鼻无脓性分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿。颈部血管未闻及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。

专科查体：腰部生理弯曲变直，L4/5、L5/S1棘突压痛（＋），以腰部左侧椎旁压痛明显，伴有向左臀腿部的放射痛。腰部活动ROM受限：前屈0-90°，后伸0-20°，左旋0-20°，右旋0-20°，左侧屈0-30°。右侧屈0-30°；双下肢肌肉无萎缩，肌张力正常，左直腿抬高试验50°（+），右直腿抬高试验60°，双下肢触觉、痛觉未见异常。双侧膝腱反射（++），双侧踝阵挛（-），双巴氏征（-）。

中医望闻切：面色红润，神志清，精神可，纳眠可，舌质暗红，舌苔薄白，脉涩。

辅助检查：2019.5.8腰椎CT: L5/S1椎间盘突出并钙化，硬膜及左神经根受压。                                        

中医诊断：腰痛

证候诊断：气滞血淤

西医诊断：腰椎间盘突出症(L5/S1)

治疗原则：舒筋通络、缓急止痛、整脊调衡。

处方：充分松解腰背部肌肉，调整腰椎顺列、曲度，达到新的动静力平学衡。手法：分为松解手法和脊柱手法。松解手法主要采用滚、按、揉和弹拨等手法；脊柱手法主要为改良后的腰椎斜扳法和腰椎后伸压扳法，切忌手法粗暴。

复诊：患者腰痛较前改善，平衡能力较前改善。

按语：

手法：分为松解手法和脊柱手法。松解手法主要采用滚、按、揉和弹拨等手法；脊柱手法主要为改良后的腰椎斜扳法和腰椎后伸压扳法，切忌手法粗暴。刺激关键穴位及部位：肾俞、大肠俞、压痛点、秩边、环跳、殷门、承山、腰椎横突外缘、髂嵴上缘、髂腰三角等竖肌肌附着区域，臀中肌、臀大肌、梨状肌、阔筋膜张肌、下肢外侧足少阳胆经路线、小腿后侧足太阳膀胱经路线。